NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :

DATE :

	Je, soussigné 						, déclare autoriser les responsables du site Internet www.affection.org à procéder à la numérisation de ma photo ci-jointe en vue de sa publication avec mon annonce dont les références sont :

	Numéro d’annonce : __________

	Mot de passe : __________

	J’atteste sur l’honneur que cette photo est bien de moi et je déclare accepter sa publication sur le site Internet www.affection.org

En outre, je demande que les retouches suivantes soient apportées (facultatif) :

	q Recadrage de la photo sur mon visage
	q Atténuation de l’effet “ yeux rouges ” (photos avec flash)
	q Amélioration du rapport contraste / luminosité

	Autres retouches : ………………………………………………………..
	………………………………………………………………………………
	………………………………………………………………………………

	Fait le ____ / ____ / _________   à  ____________________

							Signature

A renvoyer  à :

CAPIT
Service Reprographie
28, rue Michelet
92100 Boulogne Billancourt
France

Avec votre photo et une enveloppe timbrée (tarif lent ou urgent) et auto-adressée .