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Les cahiers pratiques de l'AVSC #2

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Les cahiers pratiques de l'AVSC
No. 2 / décembre 1992

Améliorer la qualité des services de planification familiale en utilisant l'auto-évaluation: l'expérience COPE en Afrique

Pamela Lynam, Leslie McNeil Rabinovitz et Mofoluke Shobowale


[Auteurs] [Références] [Figure 1] [Tableau 1] [Notes en bas de page] [Remerciements]

RECAPITULATIF

Ce document décrit une étude menée par l'AVSC afin d'évaluer l'impact d'une technique appelée COPE sur la qualité des services de planification familiale. Elaborée par son Bureau régional sis à Nairobi, COPE vient de l'anglais "Client-Oriented and Provider-Efficient," c'est-à-dire des services axés sur le client ainsi que sur l'efficacité du personnel soignant. En 1991, l'AVSC International est retournée dans 11 cliniques où COPE avait été introduit 5 à 15 mois auparavant afin d'évaluer les changements qui ont eu lieu suite à cette intervention. L'évaluation avait les objectifs suivants: (1) déterminer le nombre de problèmes identifiés dans les cliniques par le personnel qui avaient été résolus grâce à COPE (2) comparer les résultats de la seconde analyse sur la circulation des clients avec ceux de la première et (3) interviewer les prestataires pour obtenir leurs opinions sur l'impact de COPE. Des 109 problèmes retenus par le personnel des 11 cliniques qui avaient participé à l'étude, pratiquement les trois quarts de ceux qui pouvaient être résolus sans ressources externes l'avaient été. Dans cinq cliniques où un long temps d'attente des clients avait été identifié lors de l'introduction du COPE comme représentant un problème, le personnel était arrivé à réduire le temps moyen de 42% au moment de la visite de suivi. La pénurie de personnel et le manque d'un endroit pour pouvoir parler en privé étaient des problèmes courants qui restaient souvent sans solution. Les visites de suivi ont permis de noter de nombreuses améliorations dans la qualité des soins fournis aux clients ainsi qu'une plus grande participation du personnel à la résolution de problèmes dans leurs centres. COPE s'est avérée une technique simple et efficace qui, diffusée à plus grande échelle, peut venir en aide aux prestataires de services de planification familiale au profit d'une qualité meilleure des services offerts aux clients.


INTRODUCTION

L'AVSC a mis au point une méthodologie simple pour aider le personnel des cliniques de planification familiale à servir un plus grand nombre de clients de manière qui satisfasse mieux aux besoins des clients. Cette technique est appelée COPE.

L'AVSC est retournée dans un certain nombre de cliniques où elle avait introduit COPE pour voir les changements qui ont eu lieu suite à l'intervention. Les résultats de ce suivi, qui sont présentés dans ce document, montrent bien l'impact de COPE dans des cliniques de plusieurs pays africains. Le temps d'attente a été réduit sensiblement dans plusieurs centres de santé. Dans d'autres, de nouveaux mécanismes pour un approvisionnement régulier des fournitures de planification familiale (PF) ont été mis en place. Dans certains cas, le personnel a rendu les services plus disponibles pour répondre aux besoins des clients, par exemple en prévoyant des interventions de contraception chirurgicale volontaire (CCV) pour les clientes en période post-partum, avant qu'elles ne quittent l'hôpital. Un des hôpitaux a ouvert un dispensaire dans le service de chirurgie pour distribuer les médicaments postopératoires aux clients de la CCV. Dans d'autres centres, la création de comités qui se rencontrent régulièrement a permis de continuer le processus COPE, c'est-à-dire identifier des problèmes et trouver des solutions.


COPE: UN OUTIL D'AUTO-EVALUATION POUR LES CLINIQUES

COPE est aussi bien un outil pour l'évaluation de la qualité des prestations de planification familiale qu'un outil permettant d'améliorer la qualité. Mis au point en 1989 par deux études pilotes menées par l'AVSC dans dix centres qui pratiquaient la CCV au Nigéria et au Kenya (Dwyer et al., 1991), COPE a depuis été introduit par l'AVSC dans plusieurs centres de santé de l'Afrique et d'autres pays. Plusieurs organisations africaines et internationales ont également commencé à introduire COPE dans les cliniques avec lesquelles elles travaillent.

L'AVSC a mis au point COPE après avoir conclu que la manière dont les services de PF étaient offerts représentait un des grands obstacles à leur utilisation en Afrique. On n'arrivait pas à répondre aux besoins des clients de planification familiale, car les systèmes étaient inefficaces et axés sur les services curatifs. Les clients de services électifs tels que la planification familiale n'occupent pas la même position que les patients qui sont malades et partant, ils sont moins prêts à accepter certains inconvénients dans une clinique pour pouvoir être soignés. Si les conditions ne sont pas accueillantes, les clients des services électifs risquent de remettre à plus tard la visite ou encore d'abandonner.

Une longue attente avant la consultation était un problème courant pour les clients des centres de santé en Afrique où COPE avait été introduite. En effet, des études sur les programmes de planification familiale ont montré qu'une longue attente est l'un des principaux facteurs expliquant les taux élevés de discontinuation du programme et de la méthode (Keller et al., 1975). Les responsables externes de l'évaluation se servant d'approches classiques pour cerner et traiter ces problèmes au niveau des services de planification familiale n'ont pas toujours très bien réussi. L'AVSC a jugé que le personnel clinique lui-même devait participer à la résolution de problèmes entravant la prestation de services.

COPE se distingue de par son aspect auto-évaluation. Plutôt que de demander à des gens de l'extérieur qui ne connaissent ni le personnel, ni les services, ni les clients d'évaluer le service et de faire une liste des problèmes afin de faire des recommandations, COPE invite ceux qui connaissent le mieux le service, à savoir le personnel, à évaluer sa propre prestation, à cerner les problèmes et à essayer de trouver des solutions réalistes. Le but est de donner au personnel un sens d'appartenance aussi bien face aux problèmes qu'aux solutions.

Une infirmière d'un centre de santé à Nairobi a fait les commentaires suivants après l'introduction de COPE: "Si quelqu'un était venu me parler de ces problèmes, ç'aurait été du chinois pour moi. Mais vu que nous les avons trouvés par nous-mêmes, il est facile de voir comment nous pouvons arranger les choses."

Contrairement à d'autres méthodologies d'évaluation de la qualité des soins, telle l'analyse de situation (Miller et al., 1991), COPE ne peut pas être utilisée par les gens de l'extérieur pour évaluer un centre de santé. Ce n'est pas un outil pour mesurer les résultats d'une clinique par rapport à une autre. Mais c'est un outil que les prestataires de services peuvent utiliser pour évaluer et améliorer continuellement la qualité de leurs propres services. C'est pour cela que le type et le nombre de problèmes retenus et de solutions essayées varient grandement d'un endroit à l'autre. COPE dépend du jugement, de l'expertise et de l'expérience du personnel face au fonctionnement du centre; c'est à lui qu'il revient de concevoir les solutions aux problèmes qu'il a notés pendant l'analyse (Dwyer et al., 1991).

COPE est simple et adaptable à tout lieu de travail. Elle s'attaque aux problèmes de gestion en partant de la base et examine les services en essayant de voir le côté pratique pour le client. Vu que certains des instruments ont été élaborés pour étudier tout particulièrement les aspects relatifs à la stérilisation volontaire en Afrique, ceux-ci se concentrent davantage sur la manière dont les services de stérilisation sont organisés. Mais COPE fournit également des informations sur l'utilisation des méthodes temporaires et les prestataires de services peuvent facilement l'adapter à l'analyse plus détaillée de la contraception temporaire. En effet, deux centres déjà (centres de Mkomani et Bomu à Mombasa au Kénya) ont adapté COPE pour pouvoir l'utiliser dans des services curatifs qui n'ont rien à voir avec la planification familiale. La méthode a également été adaptée aux besoins d'autres régions du monde.

COPE est un outil unique parmi tous ceux servant à évaluer la planification familiale puisqu'elle ne s'attache pas aux résultats (par exemple, couple-années de protection) ou aux statistiques de distribution (par exemple, prévalence de méthodes), mais davantage aux données quantitatives et qualitatives sur le processus de prestation de services. Le système manuel COPE d'analyse de la circulation des clients témoigne bien de cette insistance sur le processus. A l'instar de l'analyse informatique originale sur la circulation des patients mise au point par le Centers for Disease Control, COPE est une technique permettant de suivre le temps que les clients passent dans le service, le temps qu'ils passent avec le personnel soignant et le temps qu'ils passent à attendre. Dans le cadre de l'analyse informatisée, des consultants présentent les résultats aux cadres supérieurs et discutent ensuite des recommandations pratiques avec la direction de la clinique (Kopp et al., 1989). Par contre, l'exercice sur la circulation des clients qui est un des composants de COPE fait participer tout le personnel dès le début, lui demandant de noter le temps, de faire un graphique et d'analyser les résultats, d'identifier les "embouteillages" et de discuter des solutions aux problèmes de la circulation des clients (Lynam, Smith et Dwyer, 1991). Le personnel apprend comment les résultats ont été obtenus et il peut par la suite améliorer les temps d'attente des clients.

COPE répond aux principaux critères d'une méthode d'évaluation efficace recommandés dans l'examen de 1992 de McNamara, concernant l'évaluation des programmes de planification familiale dans les pays à faible prévalence: "méthodes multiples - généralement qualitatives et quantitatives - souplesse dans la conception de la recherche et la plus grande simplicité possible" (McNamara et al., 1990). Vu que COPE compte plusieurs instruments, les cliniques peuvent utiliser ceux qu'elles jugent les plus utiles. Si la circulation des clients est un problème, différentes analyses seront faites (par exemple, utilisation du temps du personnel, temps d'attente pour les clients qui reviennent contre les nouveaux clients) dans le but de trouver des solutions. Certains prestataires de services ont constaté que les interviews avec les clients étaient l'un des aspects les plus enrichissants de COPE. Suivant une des suggestions faites sur la fiche de vérification de COPE, plusieurs cliniques ont créé des comités qui servent de forum pour réévaluer leurs activités. Ces cliniques ont trouvé que les comités étaient la partie la plus utile de COPE.


LA METHODOLOGIE COPE [Note en bas de page 1]

Jusqu'à présent, l'AVSC a introduit COPE dans des endroits (cliniques et hôpitaux) où les services de stérilisation volontaire étaient déjà bien établis. Un animateur COPE (formé pour enseigner COPE au personnel clinique) et les membres retenus du personnel sur le site prennent trois jours consécutifs pour réaliser les activités COPE.

La technique COPE comprend les trois grands volets suivants:

  • Une auto-évaluation qui se fait principalement à l'aide d'une fiche de vérification et de formulaires pour les interviews avec les clients. Le personnel utilise la fiche de vérification pour évaluer des thèmes tels que la qualité des services médicaux et des soins infirmiers, l'administration, la composition du personnel, la participation communautaire, les locaux, les fournitures, l'archivage, l'organisation des services, et les séances de conseil, d'information et d'éducation. Il interroge également dix clients, leur demandant leur avis sur les services cliniques et leur suggestions en vue d'une amélioration.

  • Une analyse de la circulation des clients qui est une méthode permettant de suivre les clients du moment où ils entrent dans le service jusqu'à leur départ un jour donné. Cette analyse permet aux prestataires de services de voir combien de temps les clients attendent, où se trouvent les goulots d'étranglement et si on peut utiliser plus efficacement le temps du personnel.

  • Un plan d'action qui récapitule les résultats de COPE. Ce plan, qui est écrit par le personnel le dernier jour de COPE, précise les mesures devant être prises pour résoudre les problèmes identifiés, les personnes responsables et les dates limites pour accomplir ces actions.

Le premier jour, l'animateur (venant de l'extérieur) fait le tour du centre et introduit COPE lors d'une réunion avec le personnel clinique clé et les représentants de l'administration. Le personnel passe une partie de la première journée à remplir la liste de vérification de l'auto-évaluation, à interviewer les clients, à mettre par écrit les problèmes aux fins de présentation le troisième jour. Il passe une partie de la seconde journée à faire l'analyse de la circulation des clients, portant les résultats sur un graphe. Le troisième jour, tout le personnel se réunit de nouveau et présente les résultats concernant les points forts, les problèmes, les goulots d'étranglement et les inefficacités du programme. Après avoir discuté des résultats, le personnel rédige un plan d'action de suivi. L'essentiel du processus COPE, outre les deux réunions de groupe, est intégré au travail continu de l'établissement, de sorte à ce que le personnel passe un minimum de temps loin de son travail habituel pendant les trois jours.

L'animateur COPE encourage le personnel à faire son propre exercice de suivi de COPE trois mois après la première activité pour revoir les progrès et cerner les nouvelles questions. L'animateur devrait revenir dans le centre après six mois si possible pour revoir les progrès et vérifier que le personnel est en mesure de faire tout seul l'exercice COPE. Les visites de suivi doivent être dirigées par un membre du personnel clinique avec l'assistance, le cas échéant, de l'animateur de COPE.

L'AVSC n'a pas fait de visites routinières de suivi à tous les endroits. En outre, la méthodologie de suivi a changé quelque peu. L'AVSC est en train d'intégrer à la méthodologie COPE les directives types pour les visites de suivi. La visite de suivi de six mois comprend les activités suivantes:

  • Réunion de l'animateur COPE de l'AVSC et de tout le personnel clinique pour revoir les progrès faits face aux problèmes identifiés lors de l'introduction de COPE en utilisant le plan d'action rédigé à ce moment là.

  • Réintroduction et répétition de la méthodologie d'auto-évaluation COPE (y compris l'analyse sur la circulation des clients et la fiche de vérification si nécessaire) de la part d'un membre du personnel clinique, aidé selon les besoin par l'animateur COPE.

  • Réunion concernant le plan d'action, pendant laquelle le personnel définit les nouveaux problèmes, les solutions, les personnes responsables et les dates fixées pour corriger le problème. Il accepte l'entière responsabilité des futurs exercices COPE.

  • Réunion finale avec le personnel clinique qui a facilité le suivi de COPE afin de s'assurer que le personnel a tout ce qu'il faut pour exécuter COPE lui-même à l'avenir.

METHODOLOGIE POUR L'EVALUATION DE COPE

Les animateurs de COPE sont retournés dans 11 cliniques de quatre pays africains, 5 à 15 mois après l'introduction de COPE, pour faire le point de la situation. Il s'agissait d'hôpitaux publics provinciaux et départementaux, d'hôpitaux de missions, de centres hospitaliers universitaires et de cliniques privées de planification familiale au Ghana, au Kenya, au Nigéria et en Ouganda. Voici les questions posées lors de la seconde visite:

  • COPE avait-il eu un impact?

  • L'établissement avait-il pris des mesures face aux problèmes identifiés par le personnel et lors des interviews avec les clients?

  • Les clients devaient-ils moins attendre à présent (aux endroits où c'était un problème)?

  • Le personnel pensait-il que COPE avait permis de changer la manière dont les services étaient fournis?

  • Quelles nouvelles questions s'étaient présentées depuis l'exercice initial?

Les conclusions présentées ici nous ont été communiquées par les animateurs de COPE après les visites de suivi et par le personnel interviewé au sujet de COPE. Le personnel s'est également inspiré des réponses données par les clients lors des interviews faites dans le cadre de COPE.

Les visites de suivi ont permis d'observer l'impact de COPE et de mettre à jour les connaissances du personnel clinique touchant à l'auto-évaluation. Quatre des 11 établissements--deux cliniques privées et un établissement public au Kénya ainsi qu'un CHU au Ghana--ont fait eux-mêmes un second exercice COPE avant la visite de suivi du personnel de l'AVSC.


RESULTATS DES VISITES DE SUIVI DE COPE

Trois indicateurs décrivent les effets de l'exercice COPE dans les 11 établissements: résultats des interviews avec des prestataires de services, résultats d'une seconde analyse de la circulation des clients et nombre de problèmes que l'établissement avait résolus ou abordés depuis le premier exercice COPE. Il n'était pas possible à ce moment là d'étudier un quatrième indicateur (changements dans la satisfaction des clients après COPE) puisque l'information initiale était insuffisante. Mais une évaluation plus formelle en cours sur plusieurs sites de COPE prévoit de comparer des interviews des clients avant et après COPE.


ENTRETIENS AVEC DES PRESTATAIRES DE SERVICES

Lors des visites de suivi dans certains centres de planification familiale, on a interviewé 35 prestataires de services qui avaient participé à l'exercice initial de COPE fait 11 à 22 mois auparavant. Un membre du personnel de l'AVSC a interviewé les prestataires dans cinq centres au Kenya, trois en Ouganda et un au Nigéria en utilisant un questionnaire avec des questions fermées (oui, non) et des questions ouvertes. L'intervieweur a demandé au personnel soignant ce qu'il attendait de COPE et quels étaient les changements que COPE avait permis dans la manière dont le centre fournissait les services. L'intervieweur a également demandé s'il y avait des problèmes que COPE n'était pas en mesure de résoudre et quelles étaient les suggestions du personnel en vue d'améliorer COPE.

Ce à quoi s'attendaient les prestataires avant le premier COPE

La plupart des répondants se rappelaient qu'ils avaient eu des attentes très positives avant le premier exercice de COPE. Mais neuf d'entre eux ont dit qu'ils avaient eu une certaine réserve, craignant notamment que l'exercice soit "difficile", "exigeant", "ennuyeux", "confus" ou "ardu". Ils avaient également eu peur que l'exercice ne se solde par une critique de leur travail ou du moins, interrompe leur travail ce-jour-là. Certains pensaient que cette activité ne servirait pas à grand chose vu les graves pénuries de fonds, d'équipement et de personnel.

Au moment du suivi de COPE, tous, à l'exception d'un seul, ont dit que leurs craintes étaient injustifiées et qu'ils étaient satisfaits de l'exercice.


Resultats positifs de COPE

Voici les résultats positifs qui ont été signalés le plus souvent lors des interviews avec le personnel soignant:

  • Réduction du temps d'attente pour les clients - COPE a sensibilisé les prestataires à ce problème. Des moyens ont été trouvés pour diminuer le temps d'attente.

  • Plus grande sensibilisation aux besoins des clients - Suite à COPE, les prestataires ont été davantage conscients des besoins des clients et de la nécessité de les recevoir dans un lieu privé. COPE a permis aux prestataires de services de se rendre compte combien il était important de bien communiquer avec les clients pour ne pas les décourager. Certains prestataires pensent à présent que les clients peuvent eux-mêmes faire de la "promotion" et recommander les services à d'autres personnes.

  • Meilleure collaboration et communication au sein du personnel - De nombreux prestataires ont cité de meilleures relations au sein du personnel comme un des résultats de COPE. Certains ont mentionné de meilleures relations entre le personnel clinique et l'infirmier en chef ou les administrateurs ou encore entre le personnel de la planification familiale et les techniciens de laboratoire. D'autres ont dit qu'à présent, ils travaillaient comme une équipe. Certains centres organisent des réunions mensuelles pour discuter et échanger des idées en vue d'améliorer les services.

  • Meilleur moral et engagement chez le personnel - Dans de nombreux centres, COPE était pour le personnel l'occasion de se rencontrer et d'essayer de venir à bout des difficultés. Bien souvent, on a indiqué un meilleur moral, un plus grand engagement chez le personnel, notant en particulier la ponctualité avec laquelle il arrivait au travail. Plusieurs prestataires ont indiqué que l'approche COPE de gestion participative a montré aux prestataires à tous les niveaux que les changements les concernaient et les a poussés à s'engager face à ces changements.

  • COPE et la pénurie de personnel et de fournitures - COPE a poussé la direction de certains établissements à recruter plus de personnes pour la planification familiale. Certains centres, face à la pénurie de personnel, ont apporté une formation sur le tas, réorganisé le service ou organisé une rotation du personnel.

  • Plus grande satisfaction des clients - Certains prestataires ont indiqué que, depuis COPE, ils arrivaient à mieux conseiller les clients. Nombreux ont dit que les clients les avaient félicités des changements effectués dans leur centre depuis l'activité initiale.

Les prestataires de services ont mentionné d'autres améliorations: pancartes avec heures d'ouverture pour les clients de planification familiale, création d'un système de numérotage "premier arrivé, premier servi" pour les clients, causeries quotidiennes sur la planification familiale, adoption de méthodes d'asepsie, prestation quotidienne de services de stérilisation et réception des clientes à haut risque aussi rapidement que possible.


Problèmes que COPE n'a pas pu résoudre

La plupart des problèmes mentionnés par les prestataires et que COPE n'a pas pu résoudre se rapportent au manque de financement. En voici des exemples:

  • Pénurie de personnel et de fonds pour la formation

  • Pénurie d'équipement et de fournitures

  • Travaux de construction ou de rénovation nécessaires

L'ampleur des travaux de construction varie selon l'endroit. Un des centres n'a pas les moyens de construire une salle de récupération près de la salle d'opération pour que les clients ne soient pas obligés de se déplacer loin pour aller se reposer. Parfois, il s'agit de rénovations pour créer un endroit privé pour les séances de conseils. Dans d'autres centres, il faut remplacer une porte fermée à clé par une grille pour laisser passer plus d'air et de lumière.

On a également mentionné un problème non résolu, qui pourtant ne demande pas de financement supplémentaire: la ponctualité de la part des médecins.

Seuls deux des 35 prestataires de services mentionnent que COPE n'a rien changé dans le centre. Ils disent que COPE ne peut pas résoudre le grand problème qui se répercute sur tous les autres, à savoir le manque chronique de fonds. Sans financement suffisant, ils ne peuvent pas acheter de fournitures médicales, recruter du personnel complémentaire, réaliser des ateliers de formation ou entreprendre des travaux de rénovation. Par exemple, en Ouganda, le personnel est unanime pour dire que le problème du financement se répercute sur le moral du personnel et freine la résolution d'autres problèmes.


Suggestions du personnel pour améliorer COPE

Les prestataires de services ont fait plusieurs suggestions en vue d'améliorer l'exercice COPE:

  • Faire participer le personnel des autres services aux exercices COPE - Vu que les clients de planification familiale sont orientés vers d'autres services (par exemple, laboratoire, petite chirurgie, urgence), certains prestataires pensaient qu'il serait utile de faire participer le personnel de ces services aux exercices COPE concernant la planification familiale. D'autres ont proposé que ces services exécutent leurs propres activités COPE.

  • Demander l'aide d'animateurs lors d'exercices ultérieurs de COPE - Certains prestataires ont proposé de réaliser COPE une troisième fois avec des animateurs de l'extérieur venant soit du siège de l'organisation de planification familiale (de sorte à ce que les supérieurs soient conscients des besoins des cliniques), soit de l'AVSC. Deux prestataires n'étaient pas d'accord. L'un pensait que le personnel serait plus à l'aise pour parler des problèmes avec des gens faisant partie du service et le second trouvait que les solutions venant de l'intérieur seraient plus réalistes.

  • Mesurer régulièrement la satisfaction des clients. Il faudrait comparer les questionnaires des clients venant des premiers exercices de COPE avec ceux d'exercices COPE ultérieurs.

  • Inclure un volet formation - Un des prestataires a proposé d'intégrer un volet à COPE pour combler les lacunes de formation.

L'AVSC étudiera toutes ces suggestions ainsi que celles faites par le personnel et les clients interviewés dans d'autres centres dans le cadre de l'évaluation plus détaillée de COPE qui est en cours. Cette évaluation permettra de faire des recommandations pour améliorer COPE. Pratiquement tout le personnel interviewé a trouvé que COPE l'avait aidé à se rendre compte de l'importance d'une prestation efficace, en étant attentif aux besoins des clients. Certains ont dit qu'ils avaient reconnu des problèmes avant, mais COPE leur a fourni les moyens nécessaires pour discuter des solutions. Une meilleure communication entre membres du personnel, un meilleur contexte de travail et une plus grande motivation ont été les changements importants que COPE a permis, d'après le personnel.


RESULTATS DE L'ANALYSE SUR LA CIRCULATION DES CLIENTS [Note en bas de page 2]

Plus de la moitié des onze sites ont reconnu lors du premier exercice COPE qu'une longue attente était un problème pour les clients. Ce n'est pas toujours le cas, mais c'est un problème fréquent dans les centres de planification familiale. Certains clients devaient attendre pendant une heure à deux heures et demie.

Dans cinq sites où le temps d'attente était perçu par le personnel comme étant un problème, une seconde analyse sur la circulation des clients a été effectuée. [Note en bas de page 3] Une nette amélioration a eu lieu entre les deux exercices: le temps d'attente a diminué de 42% en moyenne, de 17% à 56%. [Voir Figure 1]

Voici quelques solutions proposées par le personnel pour diminuer le temps d'attente dans leurs centres: stériliser les instruments et préparer le centre en fin de journée au lieu de faire attendre les clients le lendemain, s'occuper du travail administratif l'après-midi lorsqu'on est moins occupé et non après chaque consultation, ne pas obliger les clients qui viennent pour le suivi ni tout le personnel à assister aux séances d'éducation de groupe organisées chaque matin. Suite à l'analyse sur la circulation des clients, certaines cliniques ont recruté un plus grand nombre de personnes ou ont réorganisé les tâches. Le directeur d'un hôpital a distribué plus d'instruments pour que le service puisse s'occuper d'un plus grand nombre de clients en même temps.

L'analyse sur la circulation des clients dégage des résultats graphiques immédiats qui sont souvent impressionnants. En général, les prestataires de services savent que leurs clients doivent attendre et pourtant, on a souvent assisté à la réaction suivante face aux résultats de l'analyse: "On sait qu'on les fait attendre, mais nous ignorions que l'attente était aussi longue!" Lorsqu'il voit par lui-même le graphique des temps d'attente réels, le personnel est généralement très motivé pour trouver des solutions.


PROBLEMES IDENTIFIES ET SITUATION LORS DES VISITES DE SUIVI

Lors des visites de suivi sur les sites COPE, le personnel de l'AVSC note si les problèmes identifiés lors de l'exercice initial ont été résolus. [Le Tableau 1] présente les problèmes identifiés et la suite donnée, avec de brèves explications des solutions. On classe sous la catégorie "impossible" les problèmes ne pouvant pas être résolus par le personnel sans aide de l'extérieur ou sans aide financière. La classification "essayé" indique que le personnel a partiellement résolu le problème ou du moins a vraiment cherché à le faire. Le tableau n'indique pas les résultats detaillés par endroit, de sorte à ne pas compromettre la qualité de COPE comme outil d'auto-évaluation. En effet, COPE ne doit pas être vu comme un moyen comparatif ou punitif.

Le nombre de problèmes qui ont pu être résolus varie grandement selon l'endroit: d'un tiers à plus de trois quarts. Les raisons principales qui expliquent ces résultats différents sont notamment le degré de dévouement du personnel, ainsi que l'intérêt, la collaboration et l'engagement de l'administration.

Sur les 109 problèmes identifiés dans l'étude, 58,7% ont été "résolus". Un total de 73% des problèmes "résolubles" ont été résolus. Si on inclut les problèmes partiellement résolus ou qu'on a cherché à résoudre, un total de 87,5% de tous les problèmes "résolubles" ont été résolus ou partiellement résolus.

Tel que l'indique [Le Tableau 1], les problèmes identifiés par le personnel sont divers. Ils vont de problèmes critiques (tels que pénurie de personnel et insuffisance des méthodes contraceptives) à des problèmes moins graves, par exemple le manque de thé à servir aux clients dans la salle d'attente. L'AVSC ne cherche pas à classer les problèmes identifiés par degré d'importance, vu la divergence d'opinions entre les personnes qui ont essayé de les catégoriser. Ce travail témoigne bien de la nature subjective de COPE: la technique vise à motiver le personnel pour qu'il identifie et résolve les problèmes importants à ses yeux (en cherchant à répondre aux besoins des clients) et dont la solution, espère-t-on, entre dans sa compétence. Une grande partie de la réussite de COPE est liée à la responsabilisation du personnel et à l'enthousiasme suscité en confiant au personnel un rôle dans l'amélioration des services. Certains problèmes sembleront mineurs aux yeux de quelqu'un de l'extérieur, mais si le personnel peut résoudre quelques problèmes "faciles" qui existent depuis longtemps, il aura peut-être le courage de s'attaquer à des problèmes plus difficiles qui semblaient hors de portée, par exemple, trouver de nouvelles filières d'approvisionnement pour les fournitures contraceptives. Deux centres ont réussi à le faire.

Pratiquement les trois quarts des problèmes dont la résolution entrait dans les compétences du personnel étaient effectivement résolus au moment de la visite de suivi. Dans la plupart des cas, le personnel trouvait des solutions simples et créatives. Dans un des centres où il n'y avait pas d'endroit privé pour les séances de conseil, le personnel pouvait obtenir la clé d'un bureau vide et l'utiliser pour conseiller les couples qui envisagaient une stérilisation. Dans un autre endroit, on a pu résoudre le problème des longues files d'attente à la caisse générale des paiements de l'hôpital en demandant à un employé de recouvrer les honoraires dans le service même de planification familiale.

Citons parmi les problèmes les plus fréquents auxquels les prestataires de services ne trouvent pas de solutions : le manque d'instructions écrites préopératoires et postopératoires pour les clients de la stérilisation, l'absence d'un coin privé pour les conseils et les pénuries de personnel. Le personnel de plusieurs centres trouve qu'il est important de disposer d'instructions écrites. Par conséquent, l'AVSC en a rédigé et celles-ci sont maintenant disponibles dans la plupart des centres qui offrent la stérilisation volontaire.

La plupart des problèmes contre lesquels le personnel ne peut rien faire se rapportent aux fonds nécessaires pour la construction ou le transport ou encore aux pénuries du personnel. Parfois l'obstacle se situe au niveau d'une hiérarchie peu intéressée ou peu coopérative. Souvent, les centres ne peuvent pas disposer d'un endroit privé pour les conseils individuels, car il faudrait faire des travaux. Le manque de personnel n'a pas pu être résolu dans trois des sept centres de l'étude. Les pénuries de personnel et les faibles salaires sont des problèmes fréquents dans la région. Grâce à COPE, quatre des sept centres ont trouvé une solution en donnant un recyclage à leur personnel ou en convaincant l'administration de nommer un plus grand nombre de personnes au service de planification familiale.

Il convient de noter que tous les problèmes "résolus" ne le sont pas entièrement par le biais de COPE. Dans certains cas, une solution "mijote" depuis un certain temps, mais COPE est l'occasion d'en discuter ouvertement. C'est le coup de pouce nécessaire.


LECONS TIREES DE COPE

L'AVSC a beaucoup appris en facilitant des exercices COPE, notamment les leçons importantes suivantes:

  • COPE réussit surtout là où le personnel est enthousiaste, dévoué et prêt à faire un auto-examen franc, ainsi que dans les centres où le personnel cherche à mettre en place des services orientés sur les clients.

  • Une administration favorable, active et intéressée est la seconde clé à la réussite. Il est important de pouvoir compter sur l'appui des cadres supérieurs pour maintenir les améliorations dans la gestion et le service et pour forger des liens entre services connexes.

  • COPE réussit plus souvent dans les établissements non-gouvernementaux que dans les centres publics. C'est peut-être dû au fait que les premiers exercent un plus grand contrôle sur leurs propres ressources, tant financières qu'humaines, ce qui semble pousser à un plus grand engagement du personnel.

  • Les interviews avec les clients peuvent être très révélatrices pour le personnel. Certains participants indiquent qu'il est très rare de demander aux clients ce qu'ils pensent des services.

  • La technique est facilement transférable et ne nécessite pas un personnel spécialisé. Après avoir fait deux fois l'exercice, au moment de l'introduction et lors du suivi, le personnel clinique est d'habitude en mesure de continuer COPE lui-même. Plusieurs organisations ont commencé à faire des exercices COPE périodiquement au sein de leurs réseaux de centres.

  • COPE permet à l'AVSC de mieux comprendre les services et de mieux connaître le personnel sur place et partant, d'analyser l'aide nécessaire pour renforcer l'efficacité et la qualité des services. Ces contacts favorisent également l'intégration de la stérilisation aux activités de planification familiale.

  • Vu que les attitudes et l'engagement du personnel pour améliorer les services des clients sont essentiels pour la réussite de COPE, l'AVSC n'introduira pas forcément COPE dans un centre où le personnel est peu motivé ou dans un centre où il existe des conflits.
Quelques points mentionnés auparavant valent la peine d'être soulignés:
  • Dans la plupart des endroits où des visites de suivi ont été faites, le personnel a fait de réels efforts pour que les services deviennent plus pratiques pour les clients et pour changer sa manière de travailler afin de servir un plus grand nombre de clients.

  • L'analyse sur la circulation des clients dégage des résultats immédiats et tangibles qui sont impressionnants aux yeux du personnel. Par exemple, la possibilité de démontrer le temps d'attente sur un graphique peut inciter le personnel à faire des changements nécessaires pour diminuer l'attente.

  • Vu que COPE est un outil d'auto-évaluation, le personnel se sent "le propriétaire" des résultats de l'exercice. Les solutions recommandées tendent à être réalistes et faciles à appliquer. COPE est pour le personnel un forum de discussion de problèmes dont il était conscient, mais devant lesquels il se sentait impuissant. COPE pousse également le personnel à rechercher les moyens de les résoudre. Vu que le personnel participe à tous les niveaux, c'est un exercice motivant pour les cadres inférieurs dont l'avis n'est pas toujours sollicité.

  • Tous les problèmes n'ont pas la même importance. Mais même la résolution de problèmes simples permet au personnel de se sentir plus confiant et l'encourage à s'attaquer à des problèmes plus grands. COPE est un moyen de "responsabiliser" les gens.

  • COPE est une "technologie appropriée". C'est une technique simple pouvant être utilisée dans des sites différents, qu'il s'agisse d'un petit centre ou d'un CHU sophistiqué. Elle s'applique aux secteurs public et privé et peut être adaptée à d'autres programmes de prestation de services outre la planification familiale.

LIMITATIONS DE LA METHODOLOGIE COPE

L'AVSC a conçu COPE comme un outil d'auto-évaluation facile à utiliser pour les centres de planification familiale en Afrique afin d'évaluer leurs services et d'améliorer la qualité des soins fournis à leurs clients. La méthodologie est souple. Elle peut être adaptée aux circonstances et aux besoins particuliers d'un centre. Aussi, est-il difficile de mesurer l'impact global de COPE ou de comparer l'impact d'un endroit à l'autre. Il n'existe pas d'échelle absolue pour mesurer les résultats de tel ou tel site. Les progrès faits doivent être vus par rapport à l'évaluation du personnel lors du premier exercice COPE. Sur la plupart des sites suivis, le personnel a résolu la majorité des problèmes qu'il avait identifiés. Et ce travail a été fait sans l'aide de bailleurs de fonds de l'extérieur.

Vu que COPE est un outil permettant au personnel clinique d'évaluer et d'améliorer la qualité des services qu'il fournit, les organisations qui utilisent COPE devraient respecter le caractère confidentiel des résultats des cliniques. Si on utilise les résultats à des fins comparatives ou punitives, les participants risquent de ne pas vouloir exprimer librement les problèmes ou expliquer les progrès faits ou qui n'ont pas été faits par rapport aux problèmes identifiés.


DIRECTIONS FUTURES

L'AVSC est en train de faire une évaluation plus formelle de COPE en utilisant un plus grand nombre de données que celles dont on disposait pour la présente évaluation. Nous sommes en train de recueillir des données plus détaillées sur quatre sites en Afrique, six et douze mois après l'introduction de COPE.

COPE a été conçue comme étant un outil très pratique. L'AVSC a deux objectifs concernant l'avenir de COPE dans le but d'avoir un impact plus global sur les activités de planification familiale: (1) l'institutionnalisation, à savoir des centres de santé qui devraient être, d'une part compétents, et d'autre part enthousiastes à propos de COPE, outil qu'ils maîtriseraient tous seuls et (2) la diffusion, à savoir des mécanismes permettant de propager COPE, peut-être par le biais des coordinateurs nationaux ou régionaux de COPE au sein de réseaux de centres publics ou privés.

Institutionnalisation: Pour arriver à institutionnaliser COPE, l'AVSC a revu le programme des visites de suivi afin de s'assurer qu'au moins un membre du personnel clinique dispose des compétences et des connaissances nécessaires pour diriger un autre exercice COPE. On encourage également les cliniques à prévoir plusieurs exercices COPE dans leur calendrier de travail.

Diffusion de COPE: COPE commence à être diffusé sur l'ensemble de l'Afrique. L'AVSC l'étendra à d'autres régions, vu son impact positif. Tout le personnel de l'AVSC travaillant en Afrique a reçu une formation portant sur COPE et l'introduit lors de ses visites aux programmes. Des représentants de structures de santé dans plusieurs pays ont été formés pour pouvoir introduire COPE dans les cliniques dans leur pays.

L'AVSC est également en train de préparer un ensemble de matériel qui comprendra les questionnaires ainsi qu'un manuel d'introduction à COPE. Ce matériel est destiné au personnel devant introduire COPE dans les établissements de santé. L'AVSC organisera également des ateliers pour former des animateurs dans d'autres pays et régions.

De nombreuses organisations de planification familiale de la communauté internationale se sont montrées intéressées par COPE. Marie Stopes International, Management Sciences for Health et le Population Council sont parmi ceux qui utilisent les techniques COPE dans certains centres où ils travaillent. L'Association de planification familiale du Kenya et l'Association sanitaire chrétienne du Kenya ont des programmes en cours visant à introduire COPE dans tous leurs sites.


CONCLUSION

COPE est une intervention efficace, simple, peu chère, qui traite un grand nombre des problèmes que rencontrent les services de planification familiale dans le contexte africain. Elle a été très bien reçue par le personnel chargé de la prestation des services qui l'a utilisée pour résoudre de manière créative - par eux-mêmes, avec un minimum d'aide de l'extérieur - une grande partie des problèmes qu'il rencontre dans son travail quotidien.


[Début] [Auteurs] [Références] [Figure 1] [Tableau 1] [Notes en bas de page] [Remerciements]

Les cahiers pratiques #2 Auteurs:

Pamela Lynam, M.D., est coordinateur de programmes spéciaux de l'AVSC au Bureau régional Afrique de l'AVSC; Leslie McNeil Rabinovitz, M.P.A., est associée de recherche à New York; Mofoluke Shobowale, R.N., M.P.A., est responsable de programmes au Nigéria.


[Début] [Auteurs] [Références] [Figure 1] [Tableau 1] [Notes en bas de page] [Remerciements]

Références

Dwyer, J., et al. 1991. COPE: Technique d'auto-évaluation pour améliorer les services de planification familiale. Document de travail, No. 1. New York: Association pour la contraception chirurgicale volontaire.

Keller, A., et al. 1975. The impact of organization of family planning clinics on waiting time. Studies in Family Planning 6, no. 5: 134-140.

Kopp, Z., et al. 1989. Patient flow analysis: A technique for improving quality of service delivery in family planning clinics in Ecuador. Document préparé pour la réunion annuelle de l'American Public Health Association, Chicago.

Lynam, P.; Smith, T.M.; and Dwyer, J. 1991. Client flow analysis: A management technique for family planning. Présentation lors de la réunion annuelle de l'American Public Health Association, Atlanta.

Management Sciences for Health and Dwyer, J., eds. 1992. Reducing client waiting time. Family Planning Manager 1, no. 1: 1-10.

McNamara, R., et al. 1990. Family planning program evaluation in low prevalence countries: What works and why. New York: Columbia University. Document inédit.

Miller, R.A., et al. 1991. The situation analysis study of the family planning program in Kenya. Studies in Family Planning 22, no. 3: 131-143.

[Début] [Auteurs] [Références] [Figure 1] [Tableau 1] [Notes en bas de page] [Remerciements]
FIGURE 1
[Début] [Auteurs] [Références] [Figure 1] [Tableau 1] [Notes en bas de page] [Remerciements]
Note en bas de page 1:
Pour de plus amples informations sur la manière de réaliser un exercice COPE, voir Dwyer et al, 1991 et Management Sciences for Health and Dwyer, eds, 1992.

Note en bas de page 2:
Pour de plus amples détails sur cette analyse, cf Lyman, Smith et Dwyer, 1991 et Management Sciences for Health et Dwyer, eds, 1992.

Note en bas de page 3:
Le sixième centre où le temps d'attente était un problème avait au départ un temps d'attente de 56 minutes, mais on n'a pas fait une seconde analyse au moment du suivi. L'observation au moment de la visite de suivi a permis de voir que les clients attendaient encore longtemps dans ce centre. Probablement que le personnel n'avait rien fait pour corriger ce problème.

[Début] [Auteurs] [Références] [Figure 1] [Tableau 1] [Notes en bas de page] [Remerciements]

Les cahiers pratiques de l'AVSC ont pour objet de partager son expérience et de diffuser les résultats de la recherche opérationnelle menée par l'AVSC. Nous serions heureux de recevoir vos commentaires et suggestions.

REMERCIEMENTS

Les auteurs tiennent à remercier tous les prestataires des services de planification familiale qui ont participé aux exercices COPE dans leurs centres. Il convient de faire une mention spéciale d'Antonia Soares pour l'aide précieuse qu'elle a apportée lors des interviews du personnel. Nous sommes également reconnaissants à Joseph Dwyer, Pamela Harper, Terrence Jezowski, Evelyn Landry, Sylvia Sukop et Cynthia Steele Verme pour leurs commentaires. Dore Hollander a annoté le manuscrit anglais. Catherine Utz, Beverly Ben Salem, Belinda Arthur et Anna Kurica ont contribué au travail d'édition de la version française.

Ce document peut être reproduit sans permission, pourvu que le matériel soit distribué gratuitement et qu'il fasse mention de l'AVSC. Il a été élaboré par l'AVSC, sous les auspices du Bureau de Population de l'Agence pour le Développement International (AID), sous le contrat No. HRN-A-00-98-00042-00. Les points de vue exprimés dans le document sont la responsabilité des auteurs et ne représentent pas la politique de l'AID.

COMITE DE REDACTION

Hugo Hoogenboom, Président
Libby Antarsh, Directeur régional, États-Unis/ex-Union Soviétique
Lynn Bakamjian, Vice-président, Directeur, Opérations de terrain
Pamela B. Harper, Directeur, Communications
Terrence W. Jezowski, Vice-président, Directeur, Planification
Evelyn Landry, Directeur, Recherche et évaluation
Amy Pollack, M.D., Vice-président, Directeur, Division médicale
Cynthia Steele Verme, Directeur, Programmes spéciaux

AVSC International
440 Ninth Avenue
New York, NY 10001
Telephone: 212-561-8000
Fax: 212-561-8067
e-mail: info@avsc.org

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