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Les cahiers pratiques de l'AVSC #5

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Les cahiers pratiques de l'AVSC
No. 5 / avril 1994

L'approche interne: atteindre les eventuels clients de la planification familiale à l'intérieur des institutions sanitaires

Pamela F. Lynam, M.D., Joseph C. Dwyer, M.S. et Janet Bradley, M.A.


[Début] [Auteurs] [Références] [Tableau 1] [Tableau 2] [Tableau 3] [Remerciements]

RECAPITULATIF

Dans le monde entier, un grand nombre d'hommes et de femmes désirent attendre pour avoir leur prochain enfant ou ne veulent plus avoir d'enfant. Certains ne sont pas au courant de la planification familiale et un grand nombre de ceux qui sont au courant ne savent pas comment obtenir les services: où et quand sont-ils disponibles, quelles sont les méthodes contraceptives offertes ou encore quel est le prix de ces services. De plus, certaines femmes et certains hommes qui ont cette information sur la planification familiale et qui désirent obtenir des services ne vont pas consulter ou ne discutent pas avec un agent de santé. Généralement, les prestataires de la planification familiale essaient d'atteindre ces éventuels clients par le biais des stratégies extérieures qui ont grandement encouragé l'utilisation des services.

En concentrant ses efforts sur les activités extérieures, la planification familiale a par contre moins bien réussi à atteindre les clients éventuels à l'intérieur des établissements sanitaires. La présente note ébauche une stratégie pour atteindre ces éventuels clients. Stratégie interne qui concerne les dizaines de milliers de prestataires de services, de patients et de visiteurs qui se rendent tous les jours dans les hôpitaux et les cliniques. Bien qu'un grand nombre de ces personnes souhaitent recevoir informations et services de planification familiale, souvent on rate l'occasion d'informer ces éventuels clients. En orientant tout le personnel d'un établissement sanitaire vers la planification familiale et en créant des liens entre la planification familiale et d'autres services, les prestataires de la planification familiale pourraient avec un minimum d'efforts et quelques ressources supplémentaires offrir ces informations et services à ces clients.

En conjuguant les services extérieurs et intérieurs, les prestataires de la planification familiale peuvent mettre sur pied un programme efficace permettant d'informer les éventuels clients et de les orienter vers les points de services.



DONNEES GENERALES

Les services extérieurs -- accéder à la communauté par le biais de programmes sanitaires à caractère communautaire, de mass médias, d'activités d'information et d'éducation (I&E) et de visites à domicile effectuées par des agents de terrain -- ont permis de mettre en place et de renforcer les programmes de planification familiale en Afrique, en Amérique latine et en Asie. Ces stratégies ont aidé à informer les gens sur la planification familiale, les ont poussés à réfléchir sur la dimension souhaitée de la famille et les ont encouragés à pratiquer la planification familiale.

A la fin de 1991, des enquêtes démographiques et de santé avaient été réalisées dans 25 pays en développement du monde entier. Dans plus de la moitié de ces pays, plus de 80 pour 100 des femmes enquêtées étaient au courant d'au moins une méthode de planification familiale (Rutenberg et al. 1991). Et pourtant, malgré une meilleure connaissance de la planification familiale, l'Afrique, l'Asie et l'Amérique latine semblent connaître un considérable besoin non satisfait de services d'espacement et de limitation des naissances. Les niveaux d'utilisation de la planification familiale restent bien souvent en-dessous du niveau de besoins exprimés dans un grand nombre de ces régions (Westoff 1991; Dixon-Mueller et Germain 1992; Sinding 1992).

Pourquoi ce besoin non satisfait? Grâce à l'intervention d'auto-évaluation de l'AVSC, appelée COPE (d'après le sigle anglais, intervention axée sur le client et l'efficacité du prestataire), certains aspects possibles du problème au niveau du terrain ont commencé à se dessiner. COPE, technique mise au point par l'AVSC en Afrique, permet aux agents de santé d'identifier et de trouver des solutions aux problèmes de prestation de services de planification familiale dans leur établissement (Dwyer et al. 1991). Les résultats de cette évaluation ainsi que d'autres interventions ont fourni la base pour traiter ces problèmes.


Des occasions ratées

Chaque jour, des dizaines de milliers d'hommes et de femmes consultent les centres de santé, les hôpitaux et les cliniques. Il s'agit de prestataires de services, de patients hospitalisés, de patients des consultations externes, de visiteurs et de clients de la planification familiale.

C'est un effort délibéré qui pousse les clients à rechercher information et services de planification familiale puisque ces prestations ne sont généralement prêtées que dans les centres de planification familiale. Et pourtant, un grand nombre de personnes qui se trouvent dans un hôpital pour d'autres raisons pourraient profiter de l'accès à l'information et aux services de planification familiale. Il s'agit là d'occasions ratées. Dans le contexte de la planification familiale, occasions ratées veut bien dire ce dont il s'agit: des occasions de fournir information ou services de planification familiale dont on n'a pas profité. Avec un minimum d'efforts et quelques ressources supplémentaires, les prestataires de la planification familiale pourraient apporter information et services à ces personnes.

Les occasions ratées sont particulièrement évidentes pour les clientes post-avortement et post-partum qui sont peut-être les plus intéressées par les messages de planification familiale. Dans de nombreux endroits du monde, les contacts d'une femme avec le système de soins de santé risquent d'être limités à l'accouchement ou aux services gynécologiques pour l'avortement. Une étude faite dans six pays sur les points de vue des femmes post-partum et des prestataires de services a montré que la plupart des femmes interviewées pensaient qu'il serait bon de fournir des informations sur la planification familiale aux femmes pendant la période prénatale et immédiatement après l'accouchement (avant de quitter l'hôpital). Les prestataires de services pensaient également que les femmes souhaitaient et devaient recevoir des informations et des services de planification familiale pendant ces mêmes périodes (Landry et al. 1992). Et pourtant, une étude faite en 1992 au Kenya a indiqué que, si les prestataires de la planification familiale souhaitaient fournir des informations, ils ne le faisaient que rarement (Bradley et al. 1993). La majorité des femmes post-partum et post-avortement interviewées dans le cadre de cette étude souhaitaient recevoir des services de planification familiale et obtenir des informations pendant qu'elles se trouvaient à l'établissement. Mais tel fut pourtant le cas pour peu d'entre elles.


Des liens faibles

Peu d'établissements arrivent à relier les services et les départements. Souvent, ils sont conçus et gérés comme des programmes verticaux: la maternité étant séparée de la planification familiale, laquelle est séparée de la gynécologie, etc. Un grand nombre d'agents de santé ne savent pas comment aiguiller leurs patientes vers ces services au sein de leur propre établissement. Souvent, le personnel travaillant dans une partie d'un hôpital, même petit, n'est pas au courant des services de planification familiale prêtés dans une autre aile de l'hôpital. Par exemple, l'étude faite en 1993 par Bradley et al. au Kenya indiquait que le personnel de la maternité n'était pas au courant que la pilule progestative était le seul contraceptif oral que pouvaient prendre les femmes qui allaitent. Il existait peu d'échanges d'information, de collaboration ou de travail en équipe entre les départements, d'où une efficacité moindre du système d'aiguillage de l'établissement.


LA MISE AU POINT DE L'APPROCHE INTERNE

A partir de ces données ainsi que d'autres études et observations, l'AVSC a mis au point un concept appelé approche interne. Il repose sur l'hypothèse selon laquelle les éventuels clients des points de prestation sanitaires sont intéressés par la planification familiale, mais ne savent pas comment accéder à l'information ou aux services. Ce concept peut être défini comme une stratégie permettant de profiter des diverses occasions et de mettre en place des liens internes pour aiguiller les éventuels clients des établissements vers les services de planification familiale en utilisant, si possible, les ressources existantes. La stratégie interne complète d'autres programmes de planification familiale, d'information et d'éducation ainsi que d'éducation communautaire. Grâce à ce concept, l'AVSC a mis au point des interventions pour mettre en oeuvre la stratégie.


ETUDE PILOTE DE L'APPROCHE INTERNE

Conjointement avec des collègues de la République dominicaine, du Kenya, du Nigéria, de la Tanzanie et de l'Ouganda, l'AVSC travaille depuis cinq ans à l'élaboration d'approches "internes" à la prestation des services de planification familiale. Au Kenya, l'AVSC est en train de soutenir un projet pilote testant les applications du concept dans cinq points de services représentant différentes organisations de santé et de planification familiale

Un hôpital public et un hôpital de mission ont été retenus pour des travaux de recherche sur l'approche interne. Avant de réaliser les interventions, les chercheurs ont fait une étude initiale pour examiner les attitudes du personnel et des éventuels clients face à la planification familiale et voir quelles étaient les occasions ratées de prestation de l'information et des services. Soixante-neuf prestataires de services et plus de 1 000 femmes ont été interviewés dans le cadre de l'étude. Les clientes interviewées consultaient les services prénatals (400 femmes), les consultations pour bébés (400 femmes), quittaient la maternité après l'accouchement (200 femmes) ou les services de gynécologie après un avortement (20 femmes). Le Tableau 1 montre que le personnel et les éventuelles clientes pensaient que les femmes enceintes, post-partum et post-avortement ainsi que celles consultant les services pour bébés seraient intéressées de recevoir une information sur la planification familiale. En comparant le nombre de femmes indiquant qu'elles souhaitaient parler à un prestataire de la planification familiale et celles qui l'ont effectivement fait, on a pu noter facilement le nombre d'occasions ratées de donner des informations de planification familiale dans différentes parties de l'hôpital (Tableau 2).

Une fois ces données initiales obtenues, l'AVSC a travaillé avec le ministère de la Santé dans un établissement du secteur public et avec l'Association chrétienne de santé du Kenya (CHAK) à l'hôpital de la mission pour faciliter un exercice COPE.

Utilisant l'exercice, le personnel a identifié les problèmes existants dans l'établissement et a préparé un plan d'action pour s'y attaquer. Dans les deux endroits, le personnel a reconnu le manque de services de planification familiale, l'inadéquation des systèmes d'aiguillage et l'absence de collaboration entre les services comme autant d'obstacles entravant la prestation de services de qualité. Les types d'intervention mis en place à chaque endroit traitaient les problèmes et répondaient aux recommandations faites par le personnel de l'hôpital.


STRATEGIES D'INTERVENTIONS INTERNES

Comité de planification familiale à l'échelle de l'hôpital

Aucun des endroits n'avait un comité de planification familiale avant l'intervention en question. Suite au résultat des exercices COPE, le personnel de chaque hôpital a décidé de créer un comité qui serait un forum où se discuteraient les questions relatives à la planification familiale pour améliorer les liens entre les départements, promouvoir le travail en équipe et limiter les obstacles entravant la prestation de services au sein des départements. Les membres du personnel pensaient qu'un tel comité améliorerait la collaboration entre les départements et le système de communication en général. C'est la raison pour laquelle les membres des comités représentaient une vaste gamme du personnel et des administrateurs des divers services.

Les comités ont organisé régulièrement des réunions pour présenter et discuter des problèmes dans le système de planification familiale. Par exemple, les services de protection maternelle et infantile (PMI) et de planification familiale dans l'hôpital public devaient en principe être intégrés, mais ils étaient physiquement éloignés l'un de l'autre et il était difficile pour les clients de se rendre aux consultations pour bébés et aux services de planification familiale pendant la même visite. Les membres des comités ont discuté de ce problème et ont décidé de déplacer les deux services de sorte à mettre sous le même toit la PMI et la planification familiale, d'où un accès plus facile à la planification familiale pour les femmes se rendant dans les services de PMI. Le comité a permis au personnel de la PMI et de la planification familiale, aux autres membres des consultations externes et aux administrateurs de l'hôpital de travailler ensemble à la réalisation de cette initiative.


Orientation sur place

Une orientation a été donnée dans chaque hôpital pour traiter des problèmes des occasions ratées et du manque de lien interdépartemental. Les séances d'orientation étaient conçues de manière à ce que le personnel clinique en contact avec les éventuels clients (par exemple, les infirmiers, les médecins et les responsables cliniques) ait soit des connaissances et la confiance nécessaire pour parler de la planification familiale, soit au moins certains faits élémentaires, sachant où envoyer les clients pour des informations supplémentaires.

Chaque employé peut être une source d'information sanitaire: les éventuels clients peuvent demander conseils et directives à n'importe quel niveau du personnel. Raison pour laquelle on a également appris au personnel non clinique à aiguiller les clients demandant information ou services, même s'il ne pouvait pas donner lui-même des informations complètes sur les méthodes de contraception. Par exemple, les plantons et les réceptionnistes des hôpitaux et des cliniques sont, au sens littéral du terme, les gardiens de la planification familiale et d'autres services, dirigeant un grand nombre de visiteurs vers les départements qu'ils souhaitent consulter. De même, un grand nombre de clients risquent d'être timides ou de penser que les infirmiers sont trop importants ou trop occupés pour leur parler de problèmes. Ces clients peuvent alors se tourner vers d'autres membres du personnel, tels que les réceptionnistes, pour demander des conseils.

Les séances d'orientation ont été réalisées par les membres du personnel eux-mêmes. On y discutait de faits fondamentaux sur la planification familiale, des méthodes disponibles et de la manière d'obtenir la planification familiale dans l'établissement en question. Les séances parlaient également des rumeurs qui entourent les méthodes contraceptives. Le but était d'apporter une orientation à tous les membres du personnel en matière de planification familiale et de leur signaler les possibilités de sensibiliser les clients à ces services.

Pendant les séances d'orientation, le personnel à chaque endroit a discuté et a convenu d'un système d'aiguillage pour la planification familiale au sein de l'hôpital. Le personnel de la planification familiale a présenté aux membres des autres départements et services un calendrier des jours et des heures ouvrables et a convenu d'envoyer chaque jour un membre du personnel dans les services post-natals et gynécologiques pour donner une brève causerie sur les méthodes et la disponibilité de la planification familiale. Le personnel des divers services a parlé des possibilités de réaliser des initiatives de planification familiale dans ses départements, notamment de faire une rotation du personnel dans le service de planification familiale, de distribuer certaines des méthodes de contraception dans ses services et de chercher à reconnaître les éventuels clients de la planification familiale.

L'orientation sur place a eu maints avantages. Premièrement, les séances comprenaient le personnel non clinique qui, normalement, n'aurait pas assisté à une formation hors-cycle. Deuxièmement, chaque partie de l'hôpital a pu être atteinte avec des ressources minimes. Troisièmement, la formation était pratique et reliée directement au travail sur place. Enfin, le fait de réunir tout le personnel de cette manière a permis de créer un "esprit d'équipe" et d'informer tout le monde de l'engagement qu'avait pris l'administration de l'hôpital face à l'amélioration des services de planification familiale.


Pour plus d'information et d'éducation

Le matériel d'information et d'éducation joue une part importante si on veut saisir toutes les occasions d'atteindre les clients. Mais l'exercice COPE et les réunions du comité ont montré au personnel que, souvent, les clients ne recevaient pas le matériel d'information et d'éducation existant, soit parce que celui-ci n'était pas réalisé en quantités suffisantes, soit parce que les systèmes de distribution n'étaient pas bons. Par conséquent, le personnel a cherché à obtenir de plus grandes quantités du matériel d'information et d'éducation, à le distribuer plus librement ou a cherché à élaborer lui-même du matériel simple. Dans un des endroits, le personnel des services de gynécologie, qui auparavant n'avait pas de matériel d'information et d'éducation, a fait des panneaux muraux affichant les méthodes disponibles.

Dans les deux endroits, les membres du personnel organisaient des causeries sanitaires pour les patientes dans certaines salles d'attente, surtout dans les services de PMI et de planification familiale, avant que ne commence l'intervention. Les séances d'orientation les ont aidés à renforcer et à améliorer ces causeries en mettant à jour l'information sur la planification familiale et en encourageant le personnel à présenter des instructions claires sur l'accès aux services. De plus, des causeries sur la planification familiale ont été organisées dans tous les services et dans les autres endroits où attendent les patients.


Encourager les agents de santé à prendre la situation en main

Souvent, des prestataires de services partent du principe que, si les femmes souhaitent une information ou des services de planification familiale, elles les demanderont. Ce n'est pas toujours vrai (Bradley et al. 1993). Lors de l'étude initiale, on a demandé au personnel pourquoi il ne fournissait pas de services alors qu'il reconnaissait le besoin et le souhait des clients de recevoir une information sur la planification familiale. Bien que pratiquement tous les membres du personnel interviewés aient pensé que le fait d'informer sur la planification familiale faisait partie de leur travail et que la plupart d'entre eux soient prêts à fournir les services, ils ont également remarqué que, souvent, ils ne le faisaient pas. Les infirmiers, dont peu avaient reçu une formation portant sur la planification familiale, se sentaient limités par leur manque de connaissances, alors qu'ils trouvaient que les services étaient un endroit idéal pour discuter de la planification familiale. Par ailleurs, les infirmiers formés des cliniques citaient le manque de temps et de lieux privés comme étant des barrières à la prestation de la planification familiale. Les agents de santé ont décidé qu'ils devaient réagir, voir quelles étaient les femmes pouvant être intéressées par la planification familiale et leur fournir une information fondamentale, même s'il leur fallait attendre pour recevoir les services. Les agents de santé ont décidé qu'ils devaient prendre la situation en main.


Pancartes

Dans certains endroits (peut-être dans la majorité des cliniques de planification familiale en Afrique), il n'existe pas de pancartes qui guident les clients vers le centre de planification familiale, qui donnent les heures d'ouverture du centre ou qui expliquent le coût des services. Dans les deux endroits de l'étude, le personnel a décidé de mettre ce type de pancarte.


STRATEGIES D'EVALUATION A COURT TERME

Quatre mois après l'exercice COPE initial et immédiatement après les interventions mentionnées ci-dessus, l'AVSC, le ministère de la Santé et CHAK ont refait l'exercice COPE dans les deux endroits pour voir si on avait pu venir à bout des problèmes notés. De plus, une version limitée de l'enquête auprès des clients a été refaite six mois après l'intervention dans les deux endroits pour voir si l'on avait répondu aux besoins non satisfaits des clients (Bradley 1993).

Les réponses indiquaient que les orientations données dans l'hôpital sur les méthodes et les services de planification familiale avaient permis de renforcer les connaissances et de sensibiliser davantage les prestataires des services curatifs et des services de PMI et de planification familiale. Le personnel a indiqué une relation de travail plus étroite entre les départements, poussant clairement le personnel à démarrer des activités de planification familiale.

Les résultats préliminaires ont montré qu'on faisait davantage attention au besoin d'information des clients et des éventuels clients et qu'on les aidait davantage à obtenir la planification familiale. Comparé à la période d'avant les interventions, un plus grand nombre de femmes avaient suivi des causeries sur la planification familiale, vu des affiches et des brochures sur la planification familiale et reçu des conseils à titre individuel. Le Tableau 3 indique l'accroissement du nombre de femmes qui ont reçu des informations de planification familiale dans le service de maternité et les services prénatals et de consultations pour bébés. Par exemple, les données combinées des deux endroits montrent que le nombre de femmes dans les services de maternité qui ont reçu des informations sur la planification familiale lors d'une causerie de groupe est passé de 20% à 65%. Le nombre de femmes ayant reçu des conseils à titre individuel sur la planification familiale est passé de 6% à 29% dans les services prénatals et de 8% à 27% dans les services de consultations pour bébés. Le nombre de patientes de la maternité qui ont reçu une méthode contraceptive avant de rentrer chez elles est passé de 2% à 15%.


CONCLUSION

A l'évidence, il existe un besoin non satisfait pour la planification familiale dans de nombreux pays en développement. L'AVSC pense que le problème peut être partiellement résolu par le biais d'un cadre interne pour savoir saisir les occasions et renforcer ou créer des programmes de planification familiale au sein même des points de prestation.

Les activités intérieures et extérieures se complètent en tant qu'approches pour atteindre et aiguiller les éventuels clients. Les stratégies internes qui traitent des liens entre les services n'ont besoin ni d'être chères ni de prendre beaucoup de temps puisqu'elles dépendent, dans une grande mesure, des capacités du personnel. En général, les solutions à l'échelle interne différeront d'un endroit à l'autre selon les circonstances et les besoins.

Les résultats préliminaires des sites pilotes de l'AVSC sont encourageants. En organisant sur place, pour le personnel, des orientations sur la planification familiale, en mettant des pancartes, en créant des comités faisant attention à améliorer les services de planification familiale et à fournir davantage de matériel d'information et d'éducation aux clients, le personnel a informé un plus grand nombre de femmes sur la planification familiale et, dans le cas des femmes post-partum, a fourni des services de planification familiale à un plus grand nombre d'entre elles.

D'autres collectes de données seront organisées un an après l'intervention (juin 1994) dans les deux sites pilotes et des études plus approfondies seront faites en collaboration avec le Population Council. Si ces études confirment les résultats positifs mentionnés ici, l'AVSC prévoit d'étendre l'approche à d'autres endroits et de l'introduire auprès d'autres organisations de planification familiale avec lesquelles nous travaillons.


[Début] [Auteurs] [Références] [Tableau 1] [Tableau 2] [Tableau 3] [Remerciements]

Les cahiers pratiques #5 Auteurs:

Pamela Lynam, M.D. est Conseiller principal de l'AVSC pour la qualité des soins médicaux (qualité axée sur le client). Joseph Dwyer est directeur du Bureau régional Afrique de l'AVSC à Nairobi. Janet Bradley est responsable de la recherche et de l'évaluation du Bureau régional Afrique.


[Début] [Auteurs] [Références] [Tableau 1] [Tableau 2] [Tableau 3] [Remerciements]

Références

Bradley, J. 1993. Perinatal study interim evaluation. Avant-projet inédit du rapport préparé par l'Association pour la contraception chirurgicale volontaire, New York.

Bradley, J., et al. 1993. Family Planning needs and demands of peri-natal and postabortion women: evidence from two sites in Kenya. Rapport inédit préparé par l'Association pour la contraception chirurgicale volontaire, New York.

Dixon-Mueller, R., and Germain, A. 1992. Stalking the elusive "unmet need" for family planning. Studies in Family Planning 23 (5): 330-335.

Dwyer, J., et al. 1991. COPE: a self-assessment technique for improving family planning services. Document de travail de l'AVSC no. 1 (avril). New York: Association pour la contraception chirurgicale volontaire.

Landry, E., et al. 1992. Postpartum contraception: perspectives from clients and service providers in six countries. Rapport inédit préparé par l'Association pour la contraception chirurgicale volontaire, New York.

Lynam, P., Rabinovitz, L. M., and Shobowale, M. 1993. Using self-assessment to improve the quality of family planning clinic services. Studies in Family Planning 24 (4): 252-260.

Rutenberg, N., et al. 1991. Knowledge and use of contraception. Demographic and Health Surveys Comparative Studies no. 6. Columbia, MD.

Sinding, S. 1992. Getting to replacement: bridging the gap between individual rights and demographic goals. Document présenté lors du Congrès de l'IPPF sur la planification familiale, Delhi, Inde, 23-25 octobre.

Westoff, C. 1991. Unmet need and the demand for family planning. Demographic and Health Surveys Comparative Studies no. 5. Columbia, MD.

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Tableau 1
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Tableau 2
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Tableau 3
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Les cahiers pratiques de l'AVSC ont pour objet de partager son expérience et de diffuser les résultats de la recherche opérationnelle menée par l'AVSC. Nous serions heureux de recevoir vos commentaires et suggestions.

REMERCIEMENTS

Les auteurs tiennent à remercier Lynn Bakamjian, Karen Beattie, Pamela Harper, Evelyn Landry, Terry Jezowski et Cynthia Steele Verme pour leur examen et leurs suggestions utiles concernant ce manuscrit. Joanne Tzanis a annoté le manuscrit anglais. Renée A. Santhouse a conçu la publication. Catherine Utz, Beverly Ben Salem, Belinda Arthur et Anna Kurica ont contribué au travail d'édition de la version française.

Ce document peut être reproduit sans permission pourvu que le matériel soit distribué gratuitement et qu'il fasse mention de l'AVSC. Il a été élaboré par l'AVSC, sous les auspices du Bureau de la population de l'Agence pour le Développement International (AID), sous le contrat No. HRN-A-00-98-00042-00. Les points de vue exprimés dans le document sont la responsabilité des auteurs et ne représentent pas la politique de l'AID.

COMITE DE REDACTION

Hugo Hoogenboom, Président
Lynn Bakamjian, Vice-président, Directeur, Opérations de terrain
Pamela B. Harper, Directeur, Communications
Terrence W. Jezowski, Vice-président, Directeur, Planification
Evelyn Landry, Directeur, Recherche et évaluation
Amy Pollack, M.D., Vice-président, Directeur, Division médicale
Cynthia Steele Verme, Directeur, Programmes spéciaux

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New York, NY 10001
Telephone: 212-561-8000
Fax: 212-561-8067
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