Procréation assistée

L'IFFS (Fédération Internationale des Sociétés de Fertilité) a parmi ses objectifs de "contribuer à standardiser les terminologies et à évaluer les moyens diagnostiques et thérapeutiques dans le domaine de la procréation humaine ". Les techniques de Procréation Médicalement Assistée (PMA) ont soulevé de nouvelles questions qui ont été abordées de façons très différentes selon les pays, en fonction de la culture, de la religion ou de la politique de santé. De nombreux pays ont établi des lois ou une réglementation et beaucoup d'autres sont sur le point de le faire. En publiant ce "consensus" sur un certain nombre de questions éthiques concernant la PMA, l'IFFS désire officialiser la parole des professionnels.

Textes préparés par :

P. BARRI - Espagne, J. COHEN - France, L. HAMBURGER - Suède, A. HANDYSIDE - Royaume-Uni, J. MANDELBAUM - France, D. ROYÈRE - France, J. SCHENKER - Israèl, R. SCHOYSMAN - Belgique, A. SPEIRS - Australie, A. VAN STEIRTEGHEM - Belgique, G.H. ZEILMAKER - Pays Bas

Il a fait l'objet de discussions au cours des réunions de Vienne et Bruxelles (1995) avec la participation de :

J. BELAISCH-ALLART (France), B. BODNAR (Hongrie), K. DIEDRICH (Allemagne), H. JONES (USA), J. NISKER (Canada), G. PALERMO (USA), M. PLACHOT (France), SOON CHYE NG (Singapour), M. SZAMATOWICZ (Pologne), B. TARLATZIS (Grèce), WICZYK (USA), M. WIKLAND (Suède)

Il a été approuvé par le Comité Excutif de l'IFFS à Montpellier (France) le 22 Septembre 1995.

Il a été mis à jour en 1998 par:

P. BARRI (Espagne), B. HÉDON (France), D. ROYÈRE (France) et A. SPEIRS (Australie)

Responsables des traductions:

S. DAYA (anglais), B. HÉDON (français), A. PELLICER (espagnol).

INTRODUCTION

Le Consensus International adopté par l'IFFS a pour objet de faire le point sur les techniques modernes de PMA, sur les raisons pour lesquelles elles ont été proposées, sur les conditions de leur pratique et sur leurs risques possibles.

Les médecins et biologistes qui proposent ces nouvelles techniques aux couples infertiles partout dans le monde sont conscients qu'elles doivent être considérées comme un bouleversement des habitudes et que, dans le cas du don de gamète, elles changent radicalement le concept de la famille légitime. Chaque pays a réagi à cela et parfois même légiféré selon ses habitudes, croyances et en fonction de son opinion publique. Ce Consensus doit permettre à chacun d'indiquer à son propre gouvernement ce qui est universellement admis comme étant le plus utile et le moins dommageable pour les couples infertiles.

Les couples doivent être bien informés des avantages et inconvénients des techniques qui leur sont proposées. Ce Consensus leur permettra d'avoir cette information de façon objective.

LA STIMULATION OVARIENNE

Contexte

L'utilisation du cycle spontané a été abandonnée pour la Fécondation In Vitro (FIV) dès qu'il a été démontré que l'usage du citrate de clomifène et/ou des gonadotrophines réduit le taux d'annulation de cycle et augmente les chances de grossesse.

L'introduction d'un traitement par agoniste de la GnRH avant la stimulation ovarienne s'est avérée efficace avec divers types de protocoles (ultracourt, court et long). Des agonistes à demi-vie courte et à libération prolongée ont été utilisés. Plus récemment, les antagonistes ont été utilisés avec succès. Le cycle naturel peut cependant être utilisé en cas de transfert d'embryons après décongélation chez des patientes sans anomalie hormonale.

Les indications médicales

Des traitements utilisant des gonadotrophines pour induire une croissance folliculaire et une ovulation ont été utilisés chez des femmes anovulatoires (groupe 1 de l'OMS) depuis le début des années soixante. Les mêmes gonadotrophines sont utilisées chez des femmes ayant des cycles normaux dans un but de stimulation ovarienne pour fécondation in vitro. Du fait que les gonadotrophines endogènes de ces patientes peuvent interférer avec les gonadotrophines exogènes qui leur sont données, il y a un risque de lutéinisation et de rupture folliculaire prématurée. Ces problèmes sont principalement dus à l'action de la LH.
C'est pourquoi de nouvelles gonadotrophines urinaires purifiées en FSH et comportant peu ou pas d'activité LH ont été développées de même que des FSH obtenues par recombinaison génétique. Un autre moyen est d'utiliser un agoniste ou un antagoniste de la GnRH. Pour le déclenchement de la maturation finale de l'ovocyte avant son recueil, hCG (ou LH recombinante) sont utilisés à des doses variables. La pureté croissante des gonadotrophines disponibles a rendu l'administration sous-cutanée possible sans provoquer de réaction locale. Ceci augmente les possibilités d'auto-administration.
Les protocoles de stimulation hormonale utilisés pendant la phase folliculaire demandent généralement un soutien au cours de la phase lutéale qui peut être donné sous la forme d'injections répétées d'hCG ou d'apport supplémentaire de progestérone.

Résultats et Risques

L'usage de gonadotrophines exogènes a abaissé le taux d'annulation de cycle, augmenté le recueil d'ovocytes matures conduisant à un plus grand nombre d'embryons de bonne qualité tant pour transfert que pour congélation et donc contribué à un meilleur taux de grossesse. Le transfert de plusieurs embryons lors d'un même cycle aboutit à un risque de grossesse multiple plus élevé qu'après conception naturelle. Ceci contribue à son tour à un taux augmenté d'accouchements prématurés, avec risque de complication chez les nouveau-nés. De façon à réduire le risque de ces complications graves de la FIVETE, on ne devrait transférer que un ou deux embryons et les surnuméraires devraient être congelés en vue de leur transfert ultérieur. Si 3 embryons ou plus sont découverts dans la cavité utérine lors de l'examen ultrasonore de début de grossesse, il est nécessaire que le couple soit informé des risques de cette grossesse multiple et des possibilités de réduction embryonnaire. Il semble que les réductions embryonnaires faites au-delà de la 10ème semaine de grossesse comportent plus de risques de complications que les réductions embryonnaires faites plus tôt. Le taux d'avortement spontané ne parait pas augmenté, alors que le taux de grossesse extra-utérine est augmenté, très probablement dû au fait qu'une majorité de patientes ayant recours à la FIVETE ont des facteurs prédisposant au risque de grossesse extra-utérine.

La plupart des grossesses multiples sont dues aux stimulations ovariennes associées ou non à une insémination intra-utérine.

De façon à réduire le risque de grossesse multiple, il est conseillé :

1 - d'utiliser pour l'induction de l'ovulation des protocoles utilisant de faibles doses,

2 - de diminuer le nombre d'embryons transférés de 3 à 2 ou même 1 en fonction de divers facteurs

i) la qualité de l'embryon
ii) l'âge de la femme
iii) le nombre d'ovocytes
iv) la qualité du sperme
v) le taux de fécondation
vi) les résultats globaux du laboratoire de biologie de la reproduction.

Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) est une autre complication grave qui semble être devenue plus fréquente depuis que les agonistes de la GnRH sont utilisés en association avec la stimulation par gonadotrophines. Le désir d'obtenir plus d'ovocytes matures que possible tout en diminuant l'importance de la surveillance a conduit à la mise en évidence de facteurs de risque : hyperandrogénisme, signe échographique du " collier ", caractéristique des ovaires polykystiques etc.

L'utilisation de mesures préventives (protocoles à faibles doses, suppression de l'hCG comme supplémentation en phase lutéale, etc.) et l'intervention précoce avec de l'albumine et l'aspiration du liquide péritonéal ont diminué considérablement les risques les plus graves mettant en danger la vie.

Recommandations

1. Le protocole de stimulation de l'ovulation doit être personnalisé en fonction de la patiente et de la technique utilisée. Tous les efforts doivent être faits pour diminuer le risque de complications en rapport avec le traitement.
2. La surveillance par échographie et dosages d'oestradiol permet d'optimaliser la stimulation et de diminuer les risques de voir se développer un syndrome d'hyperstimulation.
3. Le soutien lutéal n'est obligatoire que lorsque des analogues de la GnRH sont utilisés. Il peut être réalisé par l'apport de progestérone ou d'hCG pendant les 2 semaines qui suivent la ponction folliculaire.
4. En règle générale, on ne devrait pas transférer plus de 2 embryons chez les femmes jeunes, et les embryons surnuméraires de bonne qualité devraient être cryoconservés.
5. On devrait éviter autant que possible la survenue d'une grossesse multiple. Pour les grossesses triples ou plus, en fonction de la loi propre à chaque pays, une réduction embryonnaire devrait être envisagée après information complète du couple.

Risque de cancer de l'ovaire et utilisation de traitements contre la stérilité

Il est bien admis que le risque de cancer de l'ovaire est dépendant d'un certain nombre de facteurs bien identifiés tels que la parité et l'utilisation de pilules contraceptives qui sont bien connus pour avoir un effet protecteur. Les effets de la stérilité et de ses traitements sont beaucoup plus incertains.

Ces dernières années, quelques publications ont conclu à l'augmentation du risque de cancer de l'ovaire, alors que d'autres ont abouti à une conclusion contraire.

D'après les résultats publiés dans ces études, il n'est pas possible de dire si l'augmentation du risque de cancer de l'ovaire est due à la stérilité elle-même, à un certain type de stérilité ou à l'usage des traitements (divers médicaments ayant des modes d'action différents), à un biais diagnostique (les patientes infertiles sont plus suivies) ou même au hasard.

Des études plus précises comportant des informations sur les caractéristiques des patientes, le type de stérilité, l'usage de traitements avec détails sur les doses utilisées, l'histologie, l'extension et le grade du cancer de l'ovaire sont nécessaires.

En attendant, il est important que les patientes qui ont reçu des médicaments pour leur stérilité puissent être rassurées. Les médecins doivent vérifier l'état des ovaires avant de prescrire des traitements. Ils doivent informer les patientes et garder un dossier précis de leurs prescriptions dans le but de futures études rétrospectives.

LES TECHNIQUES DE REPRODUCTION ASSISTEE

L'avènement des nouvelles techniques de reproduction assistée s'accompagne aussi de responsabilités importantes pour les scientifiques qui doivent non seulement définir les indications pour chacune de ces techniques, en pesant bien les risques et les bénéfices, mais aussi s'assurer que toutes ces techniques sont éthiquement acceptables et ont pour seul but le traitement de l'infécondité humaine.

L'insémination artificielle

L'insémination artificielle est une des techniques les plus courantes dans les centres de traitement de la stérilité. En fonction de l'origine du sperme, il y a 2 types d'insémination artificielle : l'insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC) et l'IAD

La technique consiste à déposer à l'intérieur du vagin, du col utérin ou de la cavité utérine un peu de sperme, ou du sperme préparé au laboratoire par technique de centrifugation-lavage ou par filtration sur gradient de Percoll.

a) Indications
Les indications les plus courantes du recours à l'insémination artificielle sont :
• impossibilité d'une éjaculation normale (impuissance psychogène ou organique; hypospadias sévère; éjaculation rétrograde; vaginisme),
• conservation du sperme en cas de traitement anticancéreux et avant vasectomie,
• infertilité inexpliquée,
• facteur masculin anormal tel que anomalie du nombre de spermatozoïdes (oligospermie), de leur mobilité (asthénospermie) ou de leur morphologie (tératospermie). Un seuil de au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles parait être nécessaire,
• facteur cervical défavorable qui n'arrive pas à être corrigé par le traitement médical.

b) Avantages
La majorité des inséminations artificielles avec le sperme du conjoint sont faites en intra utérin (IUI). Elles sont simples à réaliser et de ce fait sont facilement répétables.

L'efficacité des inséminations artificielles intra-utérines est variable, mais grâce à la possibilité de les répéter, le taux cumulatif de grossesse après 3 cycles d'IUI est habituellement supérieur au taux de grossesse spontanée que peuvent espérer ces mêmes couples pendant la même période.

c) Inconvénients
Un des inconvénients de cette technique est la grande variabilité de son efficacité en fonction des différentes indications.

Il ne faut pas oublier les risques qui découlent de l'usage de la stimulation de l'ovulation nécessaire à l'obtention d'un taux de grossesse satisfaisant. Le traitement nécessite un monitorage soigneux afin de prévenir les risques d'hyperstimulation et/ou de grossesse multiple.

d) Ethique
On peut considérer cette technique comme éthiquement acceptable s'il y a une indication médicale à avoir recours à l'insémination artificielle et si l'évaluation individuelle du couple permet de conclure à une plus grande chance de grossesse avec cette technique qu'avec celle des rapports programmés.

Fécondation in vitro et transfert d'embryons (FIVETE)

La technique de fécondation in vitro (FIV) consiste à faire réaliser la fusion de l'oeuf et du spermatozoïde au laboratoire plutôt qu'à l'intérieur de la trompe de Fallope de la patiente. Grâce à cette technique, il y a maintenant des dizaines de milliers d'enfants qui sont nés de par le monde.

La technique de FIV implique une stimulation de l'ovulation de façon à obtenir plusieurs ovocytes qui conduiront à l'obtention de plusieurs embryons qui donneront un meilleur taux de grossesse. La réponse à la stimulation est contrôlée par une série de dosages d'oestradiol plasmatique et par la mesure échographique de la croissance folliculaire. Au moment opportun, les ovaires sont ponctionnés afin d'en aspirer le contenu et en obtenir des ovocytes. Ces ovocytes sont incubés avec des spermatozoïdes du conjoint capacités de façon adéquate et si la fécondation a lieu dans les 48 heures qui suivent, les embryons obtenus sont déposés dans la cavité utérine entre 2 et 6 jours après la ponction, de façon à ce que l'implantation puisse se faire les jours suivants.

L'efficacité de la FIV est grande et approximativement une femme sur 4 ou 5 qui font une tentative devient enceinte. La FIV est le traitement de médecine de la reproduction qui conduit au plus fort taux de réussite par tentative, se rapprochant du taux de grossesse naturel qui se produit chez les couples fertiles.

Indications

L'indication initiale de la FIV est la stérilité tubaire irréversible qui résulte d'un processus inflammatoire ou d'une intervention chirurgicale antérieure. Cependant, ces dernières années, le traitement par fécondation in vitro des infécondités d'origine masculine est devenu de plus en plus courant et dans de nombreux programmes de fécondation in vitro est même devenu la principale indication du recours à la FIV.

Il y a d'autres indications telles que la stérilité inexpliquée, l'endométriose et la stérilité de cause immunologique qui peuvent aussi tirer bénéfice de ces applications de la technique de FIV.

Les techniques dérivées de la FIV

Pour les patientes dont les trompes sont normales, il a été recommandé de réaliser le transfert des gamètes dans la trompe (GIFT), et de même pour les zygotes (ZIFT) ou les embryons (TET). Le GIFT permet d'obtenir de meilleurs taux de grossesses que la FIV mais présente l'inconvénient de ne pas démontrer la fécondance des gamètes.

Pour ce qui est du ZIFT et du TET, ils sont habituellement appliqués aux infertilités de cause masculine, immunologiques ou inexpliquées et nécessitent qu'au moins une trompe soit normale. Il est possible d'accéder à cette trompe par coelioscopie ou cathétérisme rétrograde via le col utérin. Bien qu'il semble que le transfert de zygotes ou d'embryons dans la trompe permet d'obtenir un meilleur taux de grossesse que par FIV classique, il n'y a pas d'étude prospective multicentrique randomisée qui le démontre formellement.

Avantages de la FIV

Grâce à son efficacité, la technique de FIV présente l'avantage majeur d'apporter des bénéfices très supérieurs aux risques théoriques tant pour le couple que pour l'enfant à naître. De plus, la FIV a une capacité diagnostique qui fait que beaucoup de cycles de FIV ont un double but, à la fois diagnostique et thérapeutique.

Enfin, la reproductibilité de la FIV permet à différentes équipes de par le monde d'obtenir des résultats identiques.

Inconvénients

Les réserves qui doivent être faites par rapport aux techniques de FIV sont de 2 ordres. D'un côté il y a des raisonnements théoriques tels que la séparation entre procréation et union sexuelle, et l'absence de risque mettant en jeu la vie qui puisse justifier la mise en oeuvre de la FIV ou des autres techniques de reproduction assistée. De la même manière, il serait faux d'ignorer que ces techniques coûtent cher, ou d'oublier qu'elles ne font que court-circuiter le problème sans le résoudre définitivement.

D'un autre côté, il y a des inconvénients spécifiques à la FIV tels que le risque d'hyperstimulation ovarienne et la nécessité de limiter le nombre d'embryons à transférer de façon à éviter un risque trop grand de grossesse multiple, d'où l'accumulation possible d'embryons congelés avec les responsabilités que cela signifie tant pour les médecins que pour les patients.

Ethique

Nous croyons que tant que la FIV est appliquée pour augmenter les chances d'avoir une grossesse pour un couple infertile, cette technique est éthiquement acceptable. Si les indications médicales sont respectées, si le nombre d'embryons transférés est limité à trois et s'il y a des possibilités efficaces de congélation de façon à préserver les embryons surnuméraires, la technique de FIV peut être acceptée.

Bien que les techniques de reproduction assistée soient susceptibles de toucher l'intimité sexuelle du couple, si elles sont considérées comme des actes thérapeutiques destinés à lutter contre la maladie de l'infertilité humaine, nous devons reconnaître leur intérêt, éviter les dérives et toujours respecter la dignité de l'être humain.

Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) provenant de sperme éjaculé, épididymaire ou testiculaire

Contexte

Ces 20 dernières années, la FIV s'est révélée efficace pour le traitement de stérilités en rapport avec une pathologie tubaire, de cause masculine ou inexpliquée. Il est un fait bien admis que les résultats de la FIV en stérilité masculine ne sont pas aussi bons que chez des patients dont les paramètres spermatiques sont normaux. Seulement 20 à 30% des ovocytes inséminés sont fécondés ce qui est nettement inférieur au taux de fécondation de 60 à 70% constaté chez les patientes dont la stérilité est de cause tubaire. Une absence de fécondation se produit dans environ un tiers des cycles. L'expérience de l'ensemble des centres de traitement de la stérilité démontre qu'il y a un certain nombre de patients dont la stérilité est de cause masculine qui ne peuvent pas obtenir de résultat par la FIV classique. De plus, un nombre important de couples ne peuvent pas être retenus pour la FIV si le nombre de spermatozoïdes mobiles et à morphologie normale utilisables pour insémination in vitro est inférieur à un nombre seuil de l'ordre de 100.000.

Les 6 dernières années, les procédés de fécondation assistée se sont développés dans le but de franchir les obstacles qui barrent l'accès du spermatozoïde au cytoplasme ovocytaire, c'est-à-dire la zone pellucide et la membrane cytoplasmique.
Des fécondations réussies suivies de développement embryonnaire, de grossesse et de naissance ont été obtenues par la technique de dissection partielle de la pellucide (partial zona dissection - PZD) et insémination sous-pellucide (subzonal insemination - SUZI). En 1992, les premières grossesses et naissances obtenues par une nouvelle technique de fécondation assistée - l'insémination intra cytoplasmique (intracytoplasmic sperm injection - ICSI) ont été rapportées. Les résultats de plusieurs centaines de cycles de fécondation assistée par SUZI et ICSI et une évaluation comparative de ces deux techniques sur cohortes ovocytaires de même origine ont démontré que le taux de fécondation obtenu par ICSI est significativement supérieur à celui obtenu par SUZI, alors que le développement embryonnaire qui en résulte est similaire pour les deux techniques. Le meilleur taux de fécondation et le taux de division identique aboutissent à l'obtention d'un plus grand nombre d'embryons à transférer après ICSI. Des taux élevés d'implantation ont été obtenus. A l'heure actuelle, la plupart des groupes ont adopté l'ICSI comme seule technique de fécondation assistée.

Indications

L'ICSI peut être réalisée avec du sperme frais ou ayant été congelé, provenant d'un éjaculât, d'un prélèvement épididymaire ou d'une biopsie testiculaire.

1 - Indications de l'ICSI avec sperme provenant d'un éjaculât.

Stérilité masculine sévère et échec de fécondation après fécondation in vitro classique; nombre de spermatozoïdes dans éjaculât trop faible pour envisager une fécondation in vitro classique

2 - Indications de l'ICSI avec sperme épididymaire.

Des spermatozoïdes épididymaires peuvent être obtenus par aspiration microchirurgicale (MESA = Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration), ou par aspiration à l'aiguille, dans les cas suivants :

• absence bilatérale congénitale des déférents (ABCD),
• échec de vaso épididymostomie,
• échec de vasovasostomie,
• syndrome de Young,
• azoospermie consécutive à une réparation herniaire bilatérale,
• obstruction des canaux éjaculateurs,
• anéjaculation consécutive à une atteinte de la moelle épinière, à un diabète, une lymphadénectomie,...
• éjaculation rétrograde,
• dysfonction sexuelle,
• difficultés de masturbation lors de FIV.

3 - Indications de l'ICSI avec sperme testiculaire

Du sperme testiculaire peut être obtenu à partir de biopsies, ou par aspiration à l'aiguille:

• dans tous les cas où le MESA est indiqué,
• fibrose cicatricielle étendue rendant impossible le MESA,
• anesthésie générale contre indiquée,
• hypoplasie des cellule germinales (hypospermatogénèse),
• aplasie des cellules germinales avec spermatogénèse focale (syndrome des cellules de Sertoli isolées avec spermatogénèse focale),
• nécrozoospermie.

Résultats

Les résultats de l'ICSI avec sperme éjaculé, épididymaire ou testiculaire, en termes de fécondation, segmentation, et d'implantation embryonnaire après transfert, peuvent être considérés comme identiques aux résultats standards de la fécondation in vitro chez des couples qui n'ont pas de problème d'infertilité masculine. Le tableau suivant résume les résultats de 4 années de pratique de l'ICSI (1991-1994) tels qu'ils ont été rassemblés par le groupe d'experts de l'ESHRE. Les résultats de la première enquête réalisée jusqu'au 31 décembre 1993 ont été publiés dans Human Reproduction Update. Le rapport du groupe d'experts de l'ESHRE pour ce qui est de l'année 1994 doit être publié prochainement.

Recommandations

L'information des patients est essentielle quel que soit le type d'Assistance Médicale à la Procréation. Si l'ICSI doit être employée pour corriger l'infertilité, les patients doivent être informés du caractère récent de la technique et de ses nombreux aspects méconnus. Une évaluation andrologique et génétique complète est importante avant de réaliser une ICSI dans les cas où l'atteinte spermatique est très sévère.

Il faut recommander aux couples d'avoir recours au diagnostic prénatal et de participer au suivi prospectif des enfants nés après ICSI. Bien que les résultats d'environ 500 caryotypes prénataux et le suivi prospectif de 750 enfants n'indique pas d'augmentation de fréquence des caryotypes anormaux ni des malformations congénitales majeures, il est important que les centres qui pratiquent l'ICSI poursuivent attentivement ce suivi prospectif.

Remarques sur le contrôle de qualité au sein des laboratoires de reproduction assistée

La présence de gamètes et d'embryons humains au laboratoire nécessite l'adoption d'un Code de Bonnes Pratiques, tel qu'il a été défini sur un plan international. A côté de la mise en oeuvre de conditions optimales de culture, les deux risques suivants doivent toujours être pris en compte :

1 - La transmission de maladies

Les sources d'infection peuvent être : le sérum de la patiente, le sperme, ainsi que la hyaluronidase utilisée pour l'ICSI. Les maladies les plus redoutées sont le SIDA, l'hépatite B et C, ainsi que la syphilis. Le dépistage des 2 partenaires et la prise de mesures appropriées au sein du laboratoire en éviteront la transmission. L'utilisation de sérum de la patiente dans le milieu de culture n'est désormais plus utile. Mais des liquides biologiques à risque de transmission infectieux entrent au laboratoire. C'est pourquoi le personnel devrait être vacciné contre l'hépatite B et travailler en atmosphère protégée. Une contamination d'une patiente à une autre peut se produire pendant le processus de congélation quand les paillettes de sperme et d'embryons sont remplies en les plongeant dans le milieu qui contient le sperme ou les embryons de la patiente, qu'elles sont scellées puis immergées dans l'azote liquide sans avoir été désinfectées extérieurement.Le sperme conservé en vue d'un usage ultérieur ne doit être mis en réserve qu'après dépistage du patient et doit être stocké séparé des embryons.

Recommandations
Dépistage de la patiente et de son partenaire, travail sous flux laminaire et vaccination du personnel, désinfection externe des paillettes avant leur congélation, usage de hyaluronidase stérilisée aux rayons gamma (depuis que la stérilisation par la chaleur ne peut plus être recommandée par les autorités hospitalières, c'est l'ionisation gamma qui doit être utilisée pour les pipettes utilisées pour la FIV et l'ICSI.

2 - Erreurs d'identification

Tout le matériel provenant de la salle d'opération, les boîtes de culture et les tubes de sperme doivent porter le nom de la patiente (ainsi que sur le couvercle) et dans l'incubateur les ovocytes et les tubes de préparation du sperme doivent être conservés ensemble sur le même plateau et contrôlés deux fois. Les pipettes utilisées pour l'insémination doivent être jetables. Le transfert embryonnaire doit être annoncé au laboratoire en indiquant clairement le nom de la patiente.

Congélation du sperme

Historique

L'histoire de la congélation du sperme commence avec la deuxième guerre mondiale. Quand les cliniciens se sont rendus compte que certaines formes d'azoospermie ou d'oligospermie très sévère ne pouvaient pas être améliorées par le traitement médical, l'idée est venue de créer des banques de sperme. Ceci a coïncidé avec la prise de conscience éthique de la souffrance des couples infertiles, dont beaucoup sont en rapport avec une cause masculine. Ces couples ont des valeurs qu'ils désirent transmettre grâce à l'éducation d'un enfant. Les premières banques de sperme créées l'ont été dans le but unique de conserver du sperme de donneur.

Le sperme de donneur

Il n'a fallu que quelques années pour arriver à un consensus général sur la technique de congélation du sperme. Plusieurs milieux de protection contre le choc du froid ont été essayés avant d'en retenir un qui contient du glycérol, du blanc d'oeuf et d'autres composés, la dilution du sperme ne devant pas dépasser 30%.

Le sperme est conservé dans des paillettes de 0,5 ou 1 ml plongées dans l'azote liquide. La procédure de conservation, tant pour la congélation que pour la décongélation, est bien maîtrisée. Mais, l'efficacité du sperme qui a été congelé est moins bonne, et le taux de grossesse qui peut être obtenu est seulement la moitié de la normale. Mais cet inconvénient est compensé par la sécurité apportée grâce à la congélation et la mise en réserve du sperme. Un minimum de 2 millions de spermatozoïdes mobiles dans l'inséminat parait être une nécessité raisonnable.

La sécurité de l'utilisation de sperme congelé a été largement prouvée tant par l'expérimentation que par l'expérience des vétérinaires ainsi que par le nombre important d'enfants sains qui sont nés après insémination. Quels que soient les risques supposés ils ont été totalement éliminés par cette grande expérience.

Il n'en demeure pas moins qu'il y a des recommandations indispensables. Elles concernent la santé du donneur et la nécessité d'éliminer du don tous les donneurs porteurs de maladie vénérienne, d'hépatite, ou, de façon plus récente, du virus HIV.

Le sperme du conjoint

Les médecins ayant recours aux banques de sperme de donneur se sont vite rendus compte que la même banque pouvait aussi être utile pour conserver du sperme du conjoint. En effet, certains hommes souffrent d'impuissance mais peuvent parfaitement produire un bon sperme recueilli par masturbation. De plus, du fait de raisons psychologiques, il n'est pas toujours facile de faire le recueil au bon moment du cycle. Le recours à la banque de sperme s'est révélé utile. La technique a été ensuite étendue aux cas particuliers où le mari est absent pour de longues périodes pour raisons professionnelles, ainsi qu'à la préservation de la fertilité avant une chirurgie testiculaire, une radio ou une chimiothérapie, ou encore avant une stérilisation par vasectomie.

Il y a une littérature abondante sur les résultats des inséminations selon qu'elles ont été faites au cours d'un cycle spontané ou après induction de l'ovulation.

Un des problèmes de la congélation du sperme est la perte d'environ 20% de la mobilité après décongélation, si bien que les éjaculats dont les paramètres sémiologiques sont bas ne peuvent pas être congelés. Cependant, les progrès récents réalisés dans le domaine de la fécondation assistée (ICSI), qui permettent d'utiliser des échantillons de sperme de très faible quantité, a profondément modifié ces limitations et il est maintenant possible d'offrir la possibilité de criopréservation de façon plus fréquente.

Progrès récents dans la congélation du sperme

Ces dernières années de nouvelles techniques ont été développées, principalement dans le domaine de la fécondation in vitro. Les techniques ont trait à la possibilité de féconder les ovocytes avec un nombre très faible de spermatozoïdes ainsi qu'avec des spermatozoïdes recueillis au niveau de l'épididyme ou même du testicule lui-même. L'immense intérêt que ces techniques ont soulevé s'est accompagné de la possibilité de congeler certains des spermatozoïdes recueillis de façon à éviter, en cas d'échec, d'avoir à réopérer pour obtenir de nouveaux spermatozoïdes.

La quantité de spermatozoïdes épididymaires ou testiculaires recueillis par prélèvement chirurgical est bien sûr beaucoup plus faible que dans un éjaculât frais. C'est pourquoi la technique classique de mélanger le sperme avec le milieu de protection a dû être adaptée. Alors que la congélation classique a l'inconvénient d'entraîner une perte de mobilité de 20%, il a été démontré qu'après décongélation de sperme épididymaire la mobilité n'était pas nécessaire, bien que la vitalité demeure un paramètre important. En effet, il suffit que les spermatozoïdes aient été congelés à l'état vivant pour qu'ils puissent être utilisés par microinjection après décongélation (il est nécessaire que la vitalité initiale dépasse 20%). La conservation de ce type de spermatozoïdes est habituellement réalisée au sein de paillettes plus petites que celles utilisées pour le sperme normal. La criopréservation d'échantillons de biopsies testiculaires pour de futurs cycles d'ICSI est une technique actuellement en développement.

Ce type de sperme ne peut être utilisé que pour la micro insémination d'ovocytes recueillis dans le cadre d'un programme de fécondation in vitro. Les premiers résultats obtenus avec du sperme épididymaire ou testiculaire congelé puis décongelé, sont rassurants du point de vue de la qualité des grossesses obtenues, des enfants nés et du risque d'atteinte génétique.

Conclusion

La congélation du sperme, aussi bien pour des spermatozoïdes éjaculés que pour des spermatozoïdes recueillis au niveau du tractus génital masculin, est une technique sure qui s'est avérée être une aide valable en cas de problème insoluble autrement. Le risque génétique n'est pas connu et ne peut être totalement éliminé. Les raisons médicales qui conduisent à congeler les spermatozoïdes provenant du tractus génital sont de mieux en mieux connues. Il est bien sûr nécessaire d'appliquer toutes les recommandations de base concernant l'exploration de la santé de l'homme.

Congélation des embryons humains

Contexte

Les embryons de mammifères sont congelés et stockés avec succès depuis 1972, date à laquelle des souris vivantes ont été obtenues après transfert de morula décongelées. Chez l'humain, la première naissance obtenue à partir d'un embryon congelé a été obtenue en 1984 en Australie et cette technique, dérivée de celle appliquée chez les rongeurs et les animaux de ferme, est devenue indispensable à la fécondation in vitro pour éviter le risque de grossesse multiple dû au transfert d'un nombre excessif d'embryons, et pour éviter le gaspillage d'embryons surnuméraires obtenus à partir des cohortes ovocytaires importantes dues à la stimulation ovarienne. A l'heure actuelle la congélation des embryons est une technique très répandue qui permet d'augmenter les chances cumulatives de grossesse des cycles de recueil ovocytaire.

Indications médicales

Conserver les embryons surnuméraires obtenus à l'occasion d'une fécondation in vitro classique ou d'un ICSI après qu'ai eu lieu le transfert d'un nombre limité d'embryons. Faciliter le don d'ovocyte ou d'embryon, avec comme buts de supprimer la synchronisation entre donneuses et receveuses et de maintenir les embryons en quarantaine en attendant le dépistage HIV des donneuses après un intervalle de temps suffisant après le don. Conserver tous les embryons obtenus lors d'un cycle de fécondation in vitro s'il y a un risque d'hyperstimulation sévère ou si un traitement stérilisant doit être fait chez une femme mariée qui désire avoir des enfants ultérieurement.

Technique habituelle

Les embryons humains peuvent être conservés avec succès avec des protocoles qui utilisent le propanediol 1,2 (PROH), le dimethylsulfoxide (DMSO) ou le glycérol. Chacun de ces cryoprotecteurs a une efficacité maximale en fonction du stade de développement de l'embryon : PROH ou DMSO pour les zygotes ou les embryons segmentés, glycérol pour les bastocystes.

L'efficacité de la cristallisation est d'une importance capitale. Elle peut être altérée dans les appareils à congélation qui provoquent une cristallisation de façon automatique, ce qui conduit à l'échec de l'ensemble du programme de congélation.

La congélation lente est la technique la plus répandue bien que les embryons humains puissent survivre après une congélation ultrarapide. Cette méthode n'est encore que peu employée dans le monde.

Aucune conclusion définitive ne peut être faite pour ce qui concerne le meilleur stade du développement embryonnaire pour faire intervenir la congélation. Bien que des embryons de moindre qualité puissent être congelés avec succès, les meilleurs taux de survie sont obtenus avec des embryons de morphologie normale.

Le cycle de transfert doit avoir lieu selon le protocole le plus adapté à la patiente : cycle spontané pour les patientes qui ont une ovulation normale, stimulation par hMG-hCG ou substitution hormonale, avec ou sans analogue de la GnRH en cas d'anomalies du cycle. La synchronisation embryon-endomètre est nécessaire pour avoir les meilleurs résultats possibles.

Résultats et risques

La congélation des embryons aboutit à 65% des embryons qui conservent au moins la moitié de leurs blastomères intacts après décongélation et 15 à 20% de grossesses cliniques après transfert d'une moyenne de 2,5 embryons par patiente. Un cycle de fécondation in vitro ayant bénéficié d'une congélation embryonnaire a des chances augmentées de 8 à 10% en moyenne d'aboutir à la naissance d'un enfant vivant. Le devenir des grossesses issues d'embryons congelés ne parait pas être différent de celui des grossesses issues d'embryons frais. Jusqu'ici aucune différence entre les 2 groupes n'est apparue du point de vue de la fréquence des malformations congénitales.

Un rapport récent a analysé les effets à long terme de la congélation des embryons chez la souris. Bien que rassurant du fait de la confirmation que la congélation des embryons n'induit pas d'anomalie majeure, ce travail a mis en évidence des effets retardés apparaissant lors de la sénescence, tels qu'une augmentation du poids des mâles. Mais les résultats sont assez déconcertants car la différence par rapport aux témoins est modérée et dépend du génotype, du sexe et de l'âge. Un tel suivi à long terme est impossible à réaliser chez l'humain. Il est nécessaire de faire plus d'observations chez l'animal.

Il n'en demeure pas moins que ces résultats illustrent l'importance d'une analyse attentive du devenir des grossesses et des enfants qui naissent après la mise en oeuvre de ce type de technique.

Recommandations

1 - Information sur la congélation des embryons : les patients doivent recevoir une information complète et objective avant que le cycle de traitement ait lieu. Cette information doit porter sur la technique, les résultats, les risques, la loi et en particulier ce qu'il convient de faire de leurs embryons lors de diverses situations. Ils doivent signer un formulaire de consentement acceptant la congélation des embryons ainsi que la conservation.

2 - Les embryons peuvent être congelés à n'importe quel stade, du zygote au blastocyste, mais les embryons qui ne sont pas considérés de qualité suffisante pour être transférés frais ne doivent pas être congelés.

3 - La méthode de congélation lente a conduit jusqu'ici à la grande majorité des grossesses et des naissances, avec le DMSO ou plus souvent le PROH - sucrose comme cryoprotecteurs pour les stades embryonnaires précoces et le glycérol pour les blastocystes. Une cristallisation correcte est indispensable

4 - Les paillettes ou les ampoules utilisées pour congeler les embryons doivent être soigneusement étiquetées en permanence de façon à pouvoir correctement les identifier.

5 - Quand du sérum est ajouté au milieu de congélation ou décongélation, il est nécessaire d'éviter soigneusement le risque de transmission virale, ou d'utiliser un substitut.

6 - Après décongélation, seuls les embryons qui comportent au moins la moitié du nombre initial de blastomères au sein d'une zone pellucide intacte ont une chance de viabilité suffisante et doivent être transférés. Quand ces critères ne sont pas atteints, le taux de succès est fortement réduit.

7 - La durée de la conservation peut atteindre au moins 5 ans sans qu'il y ait atteinte de la viabilité embryonnaire, comme cela a été signalé par des études rétrospectives.

8 - Le laboratoire doit prendre soin de séparer les réservoirs d'azote liquide qui contiennent des embryons contaminés par un virus, des autres embryons sains, de façon à éviter leur contamination. Ceci doit aussi s'appliquer à la conservation des gmètes congelés.

Congélation des ovocytes

Introduction

La première naissance qui a suivi une congélation d'ovocytes humains a été rapportée en 1986 mais depuis il n'y a eu que peu de naissances signalées. Le but de la congélation des ovocytes est de ne les décongeler et féconder par fécondation in vitro ou ICSI que lorsque la femme le désire.

Un grand nombre d'oeufs immatures peut être récupéré sur des ovaires non stimulés. Des oeufs matures peuvent être récupérés après stimulation ovarienne. Les oeufs immatures, des morceaux de tissus ovariens ou les oeufs matures peuvent être congelés.

Indications et avantages

- Conservation de la fertilité si la fonction ovarienne risque de disparaître à la suite du traitement d'une maladie à risque mortel chez une femme jeune (voire un enfant) qui n'a pas de partenaire masculin. C'est par exemple le cas des traitements cytotoxiques, de la radiothérapie ou de l'ablation chirurgicale des ovaires pour cancer.

- Si le traitement est urgent, les oeufs peuvent être récupérés sur des ovaires non stimulés.

- faciliter le don d'ovocyte. L'ovocyte peut rester en quarantaine en attendant le contrôle HIV de la donneuse après un intervalle de temps suffisant après le don. De même, il est possible de résoudre les difficultés de synchronisation entre le cycle de la donneuse et celui de la receveuse.

- pour certains couples, la simplicité relative de la congélation d'ovocytes du point de vue éthique (et légal) la rend préférable à la congélation des embryons après FIV ou à l'élimination des oeufs en excès lors d'un GIFT. La plupart des gens ont moins de problèmes à envisager l'élimination ou le don d'ovocytes qu'avec des embryons qui s'avéreraient en nombre excessif par rapport aux besoins du couple.

Problèmes et réserves

Il demeure d'importants problèmes techniques avec l'utilisation de la congélation ovocytaire en reproduction assistée. avec les techniques actuelles, il apparaît que des oeufs matures congelés puis décongelés et fécondés par FIV ou ICSI ont moitié moins de chances d'aboutir à une grossesse que si ils sont fécondés d'emblée et congelés au stade d'embryon. Il y a encore des inquiétudes liées au fait que des ovocytes matures (métaphase II) sont à un stade délicat de leur développement et que leurs chromosomes peuvent être atteints par la congélation. d'un autre côté, les oeufs immatures qui sont à la fois plus nombreux et plus robustes ne peuvent en général pas maturer jusqu'au stade de métaphase II après leur décongélation.

Recommandations

La congélation des ovocytes n'est recommandée que pour les jeunes femmes non mariées qui sont à risque de perdre leur fonction ovarienne.

La congélation des ovocytes n'est pas assez fiable pour qu'on puisse la recommander pour conserver les ovocytes recueillis en excès à l'occasion d'une FIV ou d'un GIFT classiques.

Stratégie du transfert embryonnaire et risques de grossesses multiples lors de FIV

Un des problèmes qui demeurent avec la fécondation in vitro est le risque de grossesses triples à la suite du transfert de 3 embryons ou plus. La décision de transférer au moins 3 embryons est prise sur les éléments suivants :

1 - le fait que le taux de grossesse est corrélé au nombre d'embryons transférés.

2 - le risque de grossesse triple est moindre quand la femme a plus de 35 ans.

3 - la nécessité éthique de ne pas gaspiller des embryons en apparence de bonne qualité.

4 - le désir intense de la patiente de devenir enceinte et d'accepter en connaissance de cause la responsabilité du risque de grossesse triple.

Les statistiques médicales démontrent clairement que les grossesses triples comportent des risques médicaux et psychologiques considérables. Le coût de la réanimation néonatale des enfants issus de grossesse triple, de leur élevage et des conséquences sur le mode de vie dépasse probablement le coût du remboursement d'une tentative supplémentaire de FIV par l'assurance maladie.

Une solution logique à ce problème est de ne transférer qu'un maximum de 2 embryons bien choisis. Ce choix doit théoriquement n'être fait que quand le génome embryonnaire est activé (après le stade 8 cellules) et peut contribuer au développement de l'embryon in vitro. Plusieurs études ont maintenant démontré que les blastocystes tardifs ont un taux d'implantation d'environ 30%. Le transfert de 2 blastocystes expansés donne un taux de grossesse de plus de 40%. En tenant compte de tous les embryons transférés, le taux de grossesse après un transfert réalisé à J5 est identique ou supérieur à celui obtenu après un transfert réalisé à J2 ou J3. Deux séries importantes (non publiées) incluant environ 600 transferts réalisés à J5, des blastocystes précoces ou tardifs ont pu être transférés dans 72% des cas. Pour obtenir ces résultats, les conditions de culture n'ont pas nécessité de coculture avec une couche cellulaire nourricière, mais ont été améliorées par un protocole bien codifié de vérification quotidienne de l'incubateur à CO2 à l'aide d'un capnographe et grâce à l'introduction sur le système de contrôle du CO2 d'un système qui restaure rapidement l'équilibre du CO2 après ouverture de la porte alors que cela nécessite habituellement environ 20 minutes.

A J5 les embryons peuvent être sélectionnés alors que le génome embryonnaire a manifesté sa fonctionnalité. Cette stratégie permet d'éviter le risque de grossesse triple et d'obtenir un taux de grossesse d'environ 70% chez les patientes chez qui la fécondation a pu être obtenue. Les autres dont les embryons sont moins développés peuvent recevoir des morulas ou des embryons à des stades non compactés. Il n'y a eu que 2 grossesses chez 190 patientes chez qui des embryons à des stades non compactés ont été transférés à J5. En culture, les blastocystes et les embryons aux stades non compactés se développent côte à côte, dans la même goutte de milieu de culture, ce qui démontre que les différences morphologiques résultent bien de différences des embryons eux-mêmes.

D'après ces résultats, à l'avenir, environ 15% des patientes chez qui une fécondation aura été obtenue ne pourront avoir un transfert embryonnaire à J5, évitant ainsi le stress de l'attente de la grossesse. Ces considérations devraient conduire à l'adoption généralisée de conditions de culture optimisées et à une nouvelle prise en considération des limitations à la formation in vitro de plus d'embryons humains qu'il n'en est nécessaire pour leur transfert.

Le diagnostic génétique préimplantatoire des anomalies chromosomiques et monogénétiques

Contexte

Pour un nombre sans cesse croissant de maladies congénitales pour lesquelles la base moléculaire est connue il est possible de proposer aux couples à risque d'avoir des enfants atteints d'avoir recours au diagnostic prénatal par amniocentèse ou biopsie d'une villosité choriale, respectivement au cours du second ou du premier trimestre de la grossesse. En attendant que des techniques sûres et efficaces de thérapie génique, ou d'autres moyens thérapeutiques, puissent être disponibles, le couple est confronté à la décision d'interrompre ou non la grossesse lorsque le diagnostic est celui d'un enfant atteint. Ces 8 dernières années, des méthodes se sont développées pour biopsier des embryons humains au stade segmenté après fécondation in vitro afin d'analyser les chromosomes et les anomalies géniques sur une cellule isolée. Le diagnostic génétique préimplantatoire très précoce (DPI) permet de ne transférer que les seuls embryons non atteints. Les grossesses en résultant devraient donc être normales.

Pour la détection des anomalies chromosomiques, la fluorescence in situ (FISH) permet une analyse cytogénétique rapide et sensible. Pour la détection de mutations, l'amplification de l'ADN grâce à la polymerase chain reaction (PCR - habituellement 2 passages sont nécessaires) permet d'avoir suffisamment d'ADN pour dépister les mutations.

Indications médicales

Les couples connus, du fait de leur histoire familiale, pour être à risque d'avoir des enfants avec maladie congénitale

1 - Maladies monogéniques

a) Maladie récessive liée à l'X : ce groupe de maladies est causé par des anomalies de gênes situés sur le chromosome X. Elles sont héritées de la mère, porteuses saines mais transmettrices et n'affectent que les garçons homozygotes. L'identification du sexe de l'embryon et le transfert d'embryons femelles est possible soit par amplification des séquences chromosomiques de l'X ou de l'Y, soit par FISH avec des sondes spécifiques de l'X ou de l'Y, de préférence en association avec au moins une sonde autosomique. La FISH est actuellement la méthode de choix car elle permet aussi l'identification des aneuploïdies.

b) Diagnostic spécifique des maladies monogéniques : la mutation spécifique du gêne concerné doit être connue chez un ou les deux conjoints. Dans le cas contraire, une analyse génétique préliminaire ou couplée est nécessaire. A ce jour, le DPI a été utilisé cliniquement, et des grossesses normales obtenues dans le cas de mucoviscidose (F508), syndrome de Lesch-Nyan (mutation privée), maladie de Tay-Sachs (mutation d'insertion commune) et de dystrophie musculaire de Duchenne (délétion d'exon). Des techniques sont en cours de développement pour plusieurs autres affections incluant des mutations mineures de mucoviscidose, thalassémie, syndrome de l'X fragile et maladie de Huntington. A terme, n'importe quelle anomalie de gêne exprimée au niveau de l'ADN ou associée à un marqueur proche pourrait être diagnostiquée.

2 - Anomalies chromosomiques

a) L'âge maternel : L'âge maternel augmente le risque d'aneuploïdie. Des techniques de FISH multicolores sont utilisées pour détecter les trisomies les plus fréquentes soit au niveau des globules polaires soit au niveau de cellules isolées. L'expérience clinique est trop préliminaire pour savoir s'il y a un intérêt ou non.

b) Porteurs de translocations et de mosaïques gonadiques : des sondes multiples et des techniques d'hybridation comparative du génome sont en cours de mise au point pour ces couples qui ont un risque élevé de grossesse aneuploïde.

Résultats

En Février 1995, 12 centres avaient essayé le DPI au cours de au moins un cycle. Les résultats rapportés par le Groupe d'Experts de l'ESHRE (en excluant les biopsies de globule polaire et la recherche de trisomies pour raison d'âge maternel) sont comme suit :

Erreurs de diagnostic

Jusqu'ici 3 erreurs de diagnostic ont été relevées.

1) Une erreur de sexe après amplification de séquences de l'Y.
2) Deux erreurs chez des couples à risque d'avoir des enfants atteints de mucoviscidose.

La cause de la première erreur a été l'échec de l'amplification réalisée sur une cellule isolée. La ou les causes des erreurs de diagnostic lors de mucoviscidose n'ont pas été établies. Il est possible qu'il y ait des facteurs favorisants tels qu'une contamination par le sperme, élimination allélique ou mosaïque chromosomique. C'est pourquoi l'ICSI est peut être préférable en cas de DPI. L'élimination allélique peut être minimisée en utilisant de hautes températures dénaturantes lors du premier passage de PCR et il faut rechercher les composés hétérozygotes chez les porteurs isolés, à moins que les recherches réalisées sur la famille montrent que le degré de précision est suffisant. Au total, il est préférable d'analyser de façon indépendante deux cellules provenant de chaque embryon.

Recommandations

Les centres qui pratiquent le DPI doivent avoir des taux de grossesses acceptables aussi bien en FIV qu'en ICSI et doivent avoir un contact étroit avec la génétique clinique. Le nombre de couples à risque génétique est faible par rapport au nombre de couples infertiles, si bien qu'un petit nombre de centres ayant en leur sein des spécialistes reconnus est probablement le meilleur système.

Il est nécessaire d'avertir les couples du faible taux de grossesse (30% par transfert d'embryon) et du risque d'erreur de diagnostic. Il est préférable de confirmer les résultats par un diagnostic prénatal à la fois pour rassurer le couple lui-même mais aussi pour vérifier la précision du diagnostic comme cela a été montré nécessaire lors de cas récents.

DON DE GAMETES

Insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD)

L'utilisation de sperme provenant d'un donneur anonyme, congelé puis conservé dans une banque de sperme permet de résoudre certain cas de stérilité considérés jusqu'ici comme insolubles.

a) Indications

La majorité des cycles d'IAD est réalisée à cause d'importantes anomalies du sperme qui ne peuvent pas être traitées par d'autres méthodes (par exemple l'absence complète de spermatozoïdes ou azoospermie). L'IAD est indiquée aussi lorsque le mari a une affection génétique héréditaire ou une maladie infectieuse ou encore lorsque le couple a un problème de compatibilité Rhésus.

L'usage de l'IAD chez des femmes n'ayant pas de conjoint ou chez les couples de lesbiennes est une indication limite qu'il faut examiner attentivement.

b) Avantages

Les avantages de l'IAD sont à la fois ses résultats avec une moyenne de 50% de grossesses en six tentatives, la disponibilité du sperme qui permet de réaliser l'insémination au cours de jours successifs et le faible risque de transmission de certaines maladies infectieuses.

De plus, l'IAD a l'avantage par rapport à l'adoption que la mère peut porter la grossesse, ce qui permet aux deux conjoints de partager l'expérience de la grossesse.

c) Inconvénients

Les principaux inconvénients sont liés à l'introduction de gamètes d'un tiers dans l'intimité du couple avec les implications psychologiques que cela implique.

La possibilité de transmission de maladie du donneur à l'enfant à naître et le risque théorique de consanguinité sont les autres problèmes

d) Evaluation éthique

Nous croyons que l'insémination avec du sperme de donneur est éthiquement acceptable si:

• il y a une indication médicale,
• un bilan psychologique est fait avant d'y procéder,
• les conditions normales d'anonymat et de dépistage du donneur sont remplies,
• les paillettes de sperme congelé sont restées le temps nécessaire en conservation pour que le dépistage des maladies infectieuses classiques telles que HIV, hépatite B et C et syphilis ait pu être réalisé.

Il est recommandé de conserver des échantillons de sperme et de sérum en vue de possibles analyses ultérieures, au cas où de nouvelles pathologies apparaitraient. Ceci s'applique aussi au don d'ovocytes.

Don d'ovocyte

Contexte

Le don d'ovocyte a été introduit en 1984 pour traiter le problème de l'insuffisance ovarienne et fait depuis partie intégrante des moyens de prise en charge de la stérilité féminine et pour obtenir une grossesse chez des femmes plus âgées et post-ménopausiques.

Les patientes des dons d'ovocytes peuvent être classées en 2 catégories:

1 - femmes avec fonction ovarienne
2 - femmes sans fonction ovarienne

Indications

1 - Insuffisance ovarienne primaire par agénésie ou dysgénésie gonadique
2 - Déficience ovarienne prématurée, aménorrhée hypergonadotrophinique avant l'âge de 35 ans ou iatrogène du fait
d'une chirurgie ovarienne ou d'une castration radio ou chimiothérapique
3 - Syndrome des ovaires résistants
4 - Femmes en fin de période de reproduction, faibles répondeuses
5 - Porteuses d'anomalies autosomiques récessives
6 - Femmes ménopausées

Sélection des donneuses

La sélection d'une donneuse d'ovocyte est très importante pour les futurs parents et l'enfant à naître. Les donneuses doivent être :

1 - dans leur période fertile entre 18 et 35 ans et, de préférence, ayant déjà eu un enfant.
2 - en bonne santé, confirmée par un examen clinique et psychologique.
3 - dépistées pour tout risque de transmission d'une maladie héréditaire ou d'une maladie sexuellement transmissible.

Toutes les donneuses doivent avoir un dépistage HIV.

Enquête génétique

L'enquête génétique des donneuses est importante et doit être organisée par les centres et les pays qui pratiquent le don d'ovocyte.

Des ovocytes peuvent être obtenus en vue du don, le plus souvent à l'occasion d'un prélèvement chirurgical, dans les circonstances suivantes :

1 - femmes faisant elles-mêmes une FIV ou un autre type de Procréation Médicalement Assistée
2 - à l'occasion d'une intervention de stérilisation
3 - lors d'une coelioscopie bilan de stérilité
4 - lors d'une intervention chirurgicale ayant un but thérapeutique chez une femme ayant l'âge de la reproduction

Le don d'ovocytes par des femmes qui ne font pas de tentative de FIV pour elles-mêmes implique les risques suivants, qui doivent être pris en compte :

1 - Syndrome d'hyperstimulation ovarienne
2 - Les risques inhérents au recueil ovocytaire (anesthésie, infection, traumatisme,...).

Méthode de recueil

1 - Recueil ovocytaire à l'occasion d'une tentative de FIV
2 - Lors d'une intervention chirurgicale à but thérapeutique lorsque celle-ci est réalisée pendant la phase préovulatoire chez une patiente qui accepte d'avoir une stimulation ovarienne avant l'intervention.

Sélection et dépistage des receveuses

Les seules contre indications au don d'ovocyte sont les causes médicales ou psychologiques qui contre indiqueraient la grossesse chez la receveuse. Un bilan de base est indispensable avant que le couple puisse avoir recours au don d'ovocyte.

Les explorations suivantes doivent être réalisées :

1 - l'examen clinique du conjoint
2 - hystérosalpingographie pour examen de la cavité utérine, et pour contrôler la perméabilité des trompes en vue de GIFT
3 - bilan cardio-vasculaire, particulièrement chez les patientes ayant une dysgénésie ovarienne et chez les plus âgées
4 - examen du sperme du conjoint
5 - examen psychosocial du couple
6 - sérologies pour rubéole, VDRL, HIV, hépatites, CMV et recherche de gonorrhée, chlamydia, micoplasme et trichomonas

Age de la receveuse

Il a été démontré que le don d'ovocyte peut être réalisé chez des femmes ménopausées. L'endomètre de femmes ménopausées a la capacité de répondre aux hormones sexuelles et d'être réceptif à une implantation embryonnaire. Les grossesses qui surviennent après l'âge habituel de la reproduction posent des problèmes médicaux, psychologiques, familiaux et sociaux. Dans plusieurs pays il est recommandé de limiter l'âge des receveuses à celui de la reproduction naturelle.

Préparation des donneuses

Les premiers cycles de transfert embryonnaire après don d'ovocyte impliquaient de faire une synchronisation entre le cycle de la receveuse et celui de la donneuse. A l'heure actuelle, la synchronisation n'est plus nécessaire. Divers protocoles d'administration d'oestrogène et de progestatifs peuvent être appliqués pour préparer l'endomètre de la receveuse à l'implantation.

Des hormones sont nécessaires pour le maintien de la grossesse. Divers protocoles d'administration d'oestrogènes et de progestérone peuvent être administrés en début de grossesse jusqu'à ce que le placenta prenne en charge le rôle du maintien de la gestation.

Résultats

Les taux de grossesses cliniques varient d'un centre à un autre. Les résultats publiés donnent des taux allant de 25% à 60%. Le taux de naissance vivante par embryon transféré est de 18% en FIV. Des résultats supérieurs ont été obtenus chez des femmes ménopausées après don d'ovocyte.

Paiement des donneuses

Il ne doit pas y avoir de paiement des donneuses. Cependant cela n'exclut pas de pouvoir les rembourser de leurs dépenses, pour le temps et le risque pris pour leur don.

Aspects légaux du don d'ovocyte

La donneuse et la receveuse doivent signer un formulaire de consentement. D'après la loi et les règlements, là où ils existent, la femme qui accouche est reconnue comme étant la mère légale de l'enfant.

Anonymat

Les donneuses peuvent être anonymes, ou connues du couple. La plupart des comités d'éthique dans différents pays recommandent que l'anonymat de la donneuse soit respecté.