méthodes de prévention du VIH contrôlées par les femmes

Le message a été diffusé des millions de fois, sur des mil-liers d'affiches et de prospectus, sur les ondes et dans les salles de classe et sur les places publiques de villages du monde entier: utilisez un condom chaque fois que vous avez des rapports sexuels pour éviter la contamination par le VIH. Cette méthode est toujours la technique de protection la plus simple, la plus efficace et la moins chère contre le VIH/sida et les autres maladies sexuellement transmissibles (MST).

Et pourtant, pour la moitié de la population du monde ce message est péniblement mitigé. Les femmes qui dépendent des hommes du côté économique et leur sont subordonnées du point de vue social sont souvent dépourvues du pouvoir de négocier l'emploi des condoms avec leurs partenaires. La résistance des hommes aux condoms peut être un obstacle formidable à la protection des femmes.

Le besoin de moyens de prévention que les femmes puissent contrôler elles-mêmes devient plus urgent parce que l'épidémie continue de se propager rapidement chez les femmes. Beaucoup d'experts pensent que, dans l'ensemble du monde, le VIH aura infecté plus de femmes que d'hommes d'ici à la fin du siècle. Dans certaines régions comme l'Afrique subsaharienne, c'est déjà le cas. Comme pour d'autres MST, les femmes sont biologiquement plus susceptibles que les hommes à l'infection à VIH. La transmission du virus d'un homme infecté à une femme est plus facile que celle d'une femme séropositive à un homme.

Il est important de donner aux femmes de nouveaux moyens de protection contre les autres MST car ces maladies facilitent le passage du VIH d'une personne à une autre. De plus, les effets médicaux des MST peuvent être plus graves pour les femmes, elles peuvent provoquer des infections génitales hautes et la stérilité. Chez les femmes, les MST sont plus souvent asymptomatiques que chez les hommes et donc plus difficiles à diagnostiquer, ce qui peut retarder le traitement.

Actuellement, la seule stratégie de prévention des MST contrôlée par les femmes est l'emploi de contraceptifs locaux. Le condom féminin récemment mis au point n'est pas facilement disponible sauf en Europe et en Amérique du Nord, etil coûte relativement cher. Les spermicides et autres méthodes locales qui peuvent être employées sans que les hommes le sachent offrent seulement une protection limitée. Des recherches sont en cours sur une nouvelle catégorie de prophylactiques, appelés microbicides, qui seraient plus efficaces contre beaucoup de MST, dont l'infection à VIH.

Les condoms féminins

Le condom féminin est une méthode de protection contrôlée par la femme qui l'utilise, mais qui nécessite encore une certaine coopération de la part du partenaire mâle. Les condoms féminins sont en polyuréthane, matière plastique plus robuste que le latex des condoms masculins, offrant une meilleure protection potentielle, de moindres risques de déchirement, un plus grand confort et ils se conservent mieux, mêmes dans des conditions d'emmagasinage défavorables.

Le dispositif couvre le col de l'utérus, le vagin et une partie du périnée de la femme ainsi que la base du pénis. Comme il recouvre une grande partie des organes génitaux externes de la femme, il constitue une barrière plus étendue et il peut offrir une relativement plus grande protection que le condom masculin contre les ulcérations génitales telles que l'herpès et les chancroïdes.

Les études en laboratoire ont montré que le condom féminin est imperméable aux agents des MST, y compris au VIH. La seule étude en milieu humain a été un essai clinique mené par Family Health International (FHI) et le Contraceptive Research and Development Program (CONRAD).

Le besoin de moyens de prévention que les femmes puissent contrôler elles-mêmes devient plus urgent parce que l'épidémie continue de se propager rapidement chez les femmes.

Au cours de cet essai, 104 femmes qui avaient été reconnues atteintes de trichonomiase vaginale récurrente et traitées ont été affectées à un groupe utilisant le condom féminin ou à un groupe de contrôle (des bénévoles qui avaient décidé de ne pas s'en servir). Après 45 jours, des récurrences de trichonomiase sont apparues chez 7 des 50 femmes du groupe de contrôle (14%) et 5 des 34 utilisatrices non régulières du condom, mais aucune chez les 20 qui ont dit s'en servir assidûment.1

FHI et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) vont mener au moins une étude sur l'emploi du condom féminin et les infections du col de l'utérus. Tant que les recherches ne seront pas plus avancées, la capacité de ce condom à prévenir les MST restera incertaine, mais prometteuse, dit le docteur Paul Feldblum, spécialiste des méthodes locales à FHI.

L'acceptabilité

Dans les pays industrialisés, les femmes commencent à utiliser le condom féminin pour se protéger contre les MST. L'Agency for International Development (USAID) a récemment fourni une quantité limitée de ces condoms à des programmes de planification familiale dans 22 pays en développement, et elle va évaluer avec soin l'intérêt de continuer à en fournir ou de cesser de le faire.

Mais l'extension de l'utilisation dépendra de l'attitude des usagers. Le docteur Feldblum a constaté que le dispositif est nouveau et peu connu de la plupart des gens. "Le condom féminin pourra devenir plus attrayant quand le concept sera mieux connu", dit-il.

FHI évalue depuis six ans l'acceptabilité du condom féminin dans diverses populations. Lors de l'essai clinique en collaboration avec CONRAD, les plaintes les plus fréquentes concernaient l'anneau interne et le mouvement du dispositif pendant l'usage. Il y a eu peu de plaintes relatives à l'insertion, bien que quelques femmes ont dû s'y prendre à plusieurs fois pour s'habituer à insérer le condom. Beaucoup de femmes l'ont dit agréable à utiliser, et sont décidées à le recommander à d'autres.

Lors d'une autre étude, 56 couples thaïlandais ont dit trouver le dispositif généralement acceptable, mais les anneaux interne et externe provoquaient des sensations d'inconfort pendant les rapports sexuels. La plupart des couples ont dit qu'il réduit la satisfaction sexuelle. Un groupe de 20 prostituées thaïlandaises se sont plaintes que le condom soit trop long.2 Une deuxième étude a été entreprise avec ces femmes et un condom plus court, mais l'acceptabilité globale a augmenté seulement de façon marginale.

Une enquête financée par la Women's Initiative d'AIDS Control and Prevention (AIDSCAP) Project au Kenya et au Brésil a pour objet de savoir ce que les femmes pensent du condom féminin en tant que protection contre le VIH et les autres MST. Cette recherche, qui a commencé en octobre 1995, examine l'influence de divers éléments sociaux, culturels et économiques sur l'acceptabilité du condom féminin et sur ce que les utilisatrices pensent du degré d'augmentation de leur pouvoir dans le couple grâce à l'emploi d'une méthode qu'elles contrôlent elles-mêmes.

Le prix est aussi un obstacle à l'usage du condom féminin. Il est en moyenne de U.S.$2.50 aux Etats-Unis, quelque cinq fois plus cher que le condom masculin. Des recherches sont en cours en vue de déterminer si les condoms féminins peuvent être nettoyés et employés plus d'une fois. Si c'est possible, son emploi sera moins onéreux.

Les spermicides

Les spermicides sont parfois recommandés comme méthode de remplacement quand les condoms sont inacceptables et des contacts sexuels dangereux inévitables car ils semblent offrir une certaine protection, en particulier contre les MST bactériennes.3 Aux E-U, par exemple, le département de la santé publique de l'Etat de New York recommande l'emploi d'un diaphragme et de spermicide quand l'abstinence ou l'usage d'un condom est impossible. En dernier ressort, ce département suggère aux femmes d'employer seulement un spermicide bien que cette méthode soit la moins efficace contre les infections.

Dans les études en laboratoire, le spermicide d'usage répandu nonoxynol-9 (N-9) neutralise de nombreux agents de MST, dont le VIH. Les gonocoques, chlamydie, herpès génital, spirochètes, candida, trichomonas et autres organismes provoquant des vaginites sont neutralisés par le N-9. Comme les spermicides ont pour fonction de détruire les spermatozoïdes, ils doivent aussi détruire les cellules infectées par le VIH dans le sperme des séropositifs. Cependant, l'efficacité des spermicides dépend de leur répartition dans le vagin et d'autres éléments. De plus, dans certains cas, le N-9 irrite les cellules du vagin et du col de l'utérus, surtout quand on s'en sert souvent, ce qui peut augmenter les risques d'infection à VIH.

Des recherches sont en cours sur une nouvelle catégorie de prophylactiques, appelés microbicides, qui seraient plus efficaces contre beaucoup de MST, dont l'infection à VIH.

On n'a pas encore fait assez de recherches sur l'efficacité de l'emploi de N-9 pour la protection des femmes contre les infections virales comme celle à VIH. "La quantité de N-9 à utiliser est une des nombreuses questions importantes qui attendent toujours une réponse", dit le docteur Feldblum. "Par exemple, si on reste en-dessous du seuil de production d'irritation, l'emploi du N-9 peut vraiment réduire les risques d'infection à VIH alors que l'usage fréquent du N-9 et l'irritation des tissus peuvent faciliter la transmission du virus".

Grâce à un financement des U.S. National Institutes of Health, FHI cherche à déterminer si l'emploi d'un film vaginal au N-9 réduit les infections à VIH chez les femmes qui ont de nombreux partenaires. L'OMS a récemment terminé des essais de sécurité du film chez des bénévoles saines à Amsterdam, Anvers et Bangkok, et prépare d'autres études dans deux pays d'Afrique et un d'Asie.

Le chlorure de benzalkonium et le menfegol, spermicides d'usage répandu dans certains pays, neutralisent aussi le VIH dans les essais en laboratoire mais il faut davantage de recherches pour évaluer leur capacité de protection contre les infections virales.

La recherche d'autres méthodes

Les scientifiques sont en train de mettre au point des produits vaginaux qui pourraient éliminer les défauts des spermicides dont on dispose pour le moment. Dans l'idéal, ces obstacles chimiques protègeraient les femmes contre toute une gamme d'agents infectieux et des virus, dont le VIH. Comme les spermicides, ces produits pourraient être appliqués au vagin sous forme de gel, de film ou de suppositoires.

En Inde, on étude la sécurité et l'efficacité d'une crème vaginale, dérivée du margousier, qui a des propriétés contraceptives et microbicides. Le Population Council mène des essais cliniques en vue d'évaluer la sécurité d'un autre produit microbicide. Le U.S. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) a récemment lancé trois projets de recherche en vue de découvrir des microbicides topiques capables de contrôler la propagation du VIH et d'autres MST. Et CONRAD examine les propriétés antivirales de nombreux composés chimiques et leur sécurité pour les tissus locaux.

L'USAID fournit une grande partie du financement des recherches sur les microbicides menées par CONRAD, le NIAID, l'OMS, le Population Council, FHI et les U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Ces organisations et le Conseil britannique de la recherche médicale constituent un groupe de travail interinstitutions dont l'OMS coordonne les activités en vue de promouvoir un plus grand soutien à la mise au point de microbicides. Ce groupe a mis sur pied des modèles pour la recherche préclinique sur les composés microbicides et rédigé des directives pour les essais cliniques.

Le microbicide idéal ne tuerait pas les spermatozoïdes, ce qui le rendrait attrayant pour les femmes qui voudraient être enceintes. Il pourrait être combiné à un spermicide pour celles qui auraient besoin de contraception.

De nombreux problèmes restent à résoudre, et il faudra peut-être des années avant qu'un microbicide efficace soit à la disposition de toutes les femmes. Par exemple, le mécanisme de la transmission du VIH à l'intérieur de l'appareil reproductif féminin n'est pas clairement compris. Une meilleure connaissance de sa transmission aidera beaucoup les scientifiques à mettre au point un microbicide efficace.

-- Nash Herndon, Family Health International

Nash Herndon est éditeur en chef du bulletin trimestriel de FHI Network.

Références

1. Soper, D.E., D. Shoupe, G.A. Dhangold, et al 1993. Prevention of vaginal trichomoniasis by compliant use of the female condom. Sexually Transmitted Diseases 20:136-139.
2. Sakondhavat, C. 1989. Consumer preference study of the female condom in a sexually active population at risk of contracting AIDS: Final report. Durham: Family Health International.
3. Cates, W., F. Stewart, J. Trussell. 1992. The quest for women's prophylactic methods -- Hope vs. science. American Journal of Public Health 82:1479-82.